Для предупреждения опасных для жизни аритмий у лиц с высоким риском развития фибрилляции желудочков традиционно применяют лидокаин по схеме. Не рекомендуется его профилактическое применение больным пожилого возраста. В настоящее время достоверно установлено, что для профилактики данного осложнения целесообразно применять внутривенное введение β-ад-реноблокаторов и магния сульфата. Установлено, что частые желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Лауну (ранние экстрасистолы типа К на Т, политопные, групповые, «пробежки» тахикардии) в первые часы инфаркта миокарда могут быть, как правило, следствием восстановления просвета коронарной артерии, но также предвестником скорого появления желудочковой тахикардии либо фибрилляции желудочков. Учитывая это, необходимо ввести внутривенно струйно медленно 10–20 мл 1 %-ного раствора ксикаина (ксилокаина, лидокаина), затем ту же дозу вводят капельно в течение часа (если надо – повторно). Единичные экстрасистолы, обнаруживаемые при электрокардиографическом исследовании, не требуют лечения. При наджелудочковой экстра-систолии показана капельная инфузия поляризующей смеси. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, мерцании или трепетании предсердий, в том случае, если они провоцируют возникновение симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, также проводится инфузия поляризующей смеси в сочетании с введением 1 мл 0,025 %-ного раствора дигоксина (не коргликона!) и 1–2 мл 25 %-ного раствора кордиамина внутривенно. В отсутствие таких симптомов проводят наблюдение в связи с тем, что эти виды аритмий обычно преходящие. При возникновении пароксизмов желудочковой тахикардии лучше немедленно провести дефибрилляцию, это будет успешнее попыток проведения лекарственной терапии. При атриовентрикулярной блокаде II–III степени изад-рин (новодрин) 0,005 г (рассасывают перорально) или орципреналин сульфат (алупент) 0,02 г (рассасывают), либо внутривенно капельно в виде 1–2 мл 0,05 %-ного раствора в 200–300 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 13–16 капель в 1 мин. Продолжительность и повторяемость применения данной терапии устанавливают в зависимости от сдвигов в степени блокады. Полная АВ-блокада при инфаркте миокарда задней (нижней) стенки часто является преходящей, в отличие от переднеперегородочного инфаркта миокарда, где она приводит к электрокардиостимуляции, ухудшающей прогноз. При блокаде ветвей пучка Гиса специального медикаментозного лечения не проводится. При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сочетается с брадикардией, необходимо ввести хо-линолитик: атропина сульфат 0,1 %-ный – 1,0 (при тахикардии не вводить!).
Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфаркта миокарда. Установлено, что для ограничения зоны ишемии и некроза миокарда необходимо применение нитратов, β-адреноблокаторов и антагониста кальция дилтиазема. Нитраты оказывают не только антиангинальный эффект, но и снижают после и преднагрузку на левый желудочек, а также снижают потребность миокарда в кислороде, увеличивают коронарный и коллатеральный кровоток в направлении ишемизированного участка миокарда. Неотложная терапия нитроглицерином: дозы: 10–20 мкг/мин внутривенно с повышением на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин до снижения АД на 10 % (при артериальной гипертонии – на 30 %). Нитроглицерин, применяемый внутривенно, может снизить объем поражения и летальность при переднем инфаркте миокарда при условии, что лечение проводится первые 4 ч. Нитроглицерин противопоказан при инфаркте правого желудочка и артериальной гипертонии. После суток непрерывной инфузии развивается привыкание (снижается эффект). При ангинозном состоянии нитроглицерин применяют незамедлительно. Сначала сублингвально (0,0005 г в таблетке или 2 капли 1 %-ного спиртового раствора) многократно с интервалом в 2–3 мин до тех пор, пока интенсивность боли существенно не ослабеет. Тем временем устанавливают систему для внутривенных капельных ин-фузий, продолжая воздействие нитроглицерина с помощью внутривенного непрерывного его введения. В этих целях йодный (не спиртовой!) 0,01 %-ный раствор нитроглицерина, содержащий 100 мкг препарата в 1 мл, разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия с таким расчетом, чтобы скорость внутривенного введения нитроглицерина пациенту составляла 50 мкм/мин, далее увеличивают ее каждую минуту, добиваясь стабильного антианги-нального действия (в среднем скорость не свыше 200–300 мкг/мин); эту скорость сохраняют на продолжительное время. Применение /? – адреноблокаторов основано на их кардиопротективном действии и свойстве ограничивать зону ишемии и некроза миокарда. Выявлено, что эффективны в отношении ограничения зоны некроза при инфаркте миокарда только β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности, независимо от наличия или отсутствия кардиоселективности. Но кардиоселективные адрено-блокаторы более безопасны, так как не увеличивают общее сосудистое сопротивление и посленагрузку на левый желудочек. Неотложная терапия при инфаркте миокарда:
1) дозы: метопролол, 5 мг внутривенно три раза, интервал 2 мин, через 15 мин начинают прием внутрь по 50 мг 2 раза в первые 2 суток, потом, при нормальной переносимости, по 100 мг 2 раза в день. Атенол 5-10 мг внутривенно, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки;
2) показания: при инфаркте миокарда назначают всем больным без брадикардии, артериальной гипотонии, тяжелой сердечной недостаточности и анамнестических указаний на бронхоспазм;
3) результаты: применение β-адреноблокаторов в острый период уменьшает объем поражения миокарда, снижает летальность на 13 %, значительно уменьшает частоту фибрилляции желудочков и вероятность разрыва стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также достоверно больше снижает частоту повторных инфарктов миокарда и внутричерепных кровоизлияний после тромболизиса.
Длительная терапия:
1) пропранолол, 60 мг 3 раза в сутки, тимонол, 20 мг 1 раз в сутки. Между кардиоселективными и кардионеселективными препаратами разницы нет. Бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности являются более эффективными, чем те, которые ей обладают. Терапию начинают немедленно при диагностике развившегося инфаркта миокарда и проводят, по меньшей мере, в течение 2 лет;
2) показания: при инфаркте миокарда назначают всем больным, кроме группы низкого риска. Если сохранены функции левого желудочка и отсутствует стенокардия, ишемия, аритмия во время функциональных проб, выживаемость высокая, вследствие этого вторичная профилактика β-адреноблокаторами сомнительна (побочное действие может перевешивать возможную пользу);
3) противопоказания: гемодинамически значимая брадикардия, блокада атриовентрикулярного узла, бронхиальная астма;
4) результаты клинических испытаний: длительная терапия β-адреноблокаторами уменьшает частоту рецедива инфаркта миокарда, показатели внезапной смертности и общей смертности в период до 6 лет после перенесенного инфаркта миокарда. Данных об эффективности β-адреноблокаторов при инфаркте миокарда у больных, при лечении которых использовалась баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование, нет. Если не имеется жалоб, восстановлена перфузия крови и при физической нагрузке не возникает ишемии, то β-адреноблокаторы, как правило, не назначают.
Применение антагонистов кальция дает следующие положительные эффекты:
1) уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения артериального давления, частоты сердечных сокращений и сократительной способности миокарда;
2) вызывают дилатацию коронарных артерий;
3) увеличивают кровоток по коронарным коллатералям;
4) снижают кальция зависимую активацию протеолитических ферментов, липаз и АТФ-азы, за счет уменьшения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах;
5) оказывают антиаритмическое действие; тормозят агрегацию тромбоцитов. Выявлено, что применение дилтиазема целесообразно у больных с не-Q-инфарктом миокарда, который протекает без недостаточности кровообращения или выраженного снижения сократительной функции левого желудочка. Антагонисты кальция:
1) дозы: дилтиазем, применяется в дозе 90 мг 4 раза в сутки или верапамил в дозе 120 мг 3 раза в сутки; лечение начинают на 2–5 день и продолжают в течение года. Следует не применять те антагонисты кальция, которые не замедляют сердечный ритм (нифедипин, никардипин);
2) показания: инфаркт миокарда без патологических зубцов Q;
3) противопоказания: сердечная недостаточность или выраженные нарушения сократимости левого желудочка. Магния сульфат для широкого применения не показан, он подавляет желудочковые аритмии, но не влияет на летальность, несмотря на обнадеживающие результаты, полученные на более ранних клинических испытаниях.
