Клиника. Тупые боли в поясничной области, иногда приступы почечной колики вследствие обструкции просвета мочеточника в местах специфического поражения сгустком крови или детритом. Субфебрильная температура, озноб в результате атак острого пиелонефрита.
Диагностика. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии: четкообразности, симптома струны, когда мочеточник теряет присущие ему изгибы и подтягивает кверху стенку мочевого пузыря; из-за рубцовых изменений развивается гидроуретеронефроз. При значительном нарушении функции почки диагностика туберкулеза мочеточника основывается на результатах ретроградной уретеропиелографии либо по косвенным цистоскопическим признакам (буллезному отеку слизистой оболочки мочевого пузыря в окружении устья мочеточника, наличию подтянутого воронкообразного устья мочеточника).
Лечение при начальных формах туберкулеза мочеточника осуществляется параллельно лечению основного очага в почке. Противотуберкулезная терапия сочетается с глюкокортикоидами, бужированием мочеточника. Необратимые рубцовые стриктуры мочеточника требуют оперативного лечения (уретероцистоанастомоза, замещения всего или части мочеточника изолированным сегментом кишки).
6. Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков
Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков чаще всего сопутствует туберкулезу почки, яичка и его придатка.
Клиника. Начальные очаговые изменения в предстательной железе протекают бессимптомно. При обширных инфильтратах и кавернах в железе больные жалуются на боли в промежности и прямой кишке. При локализации туберкулезных изменений в средней доле железы, интимно связанной с мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, появляется дизурия. Наличие в предстательной железе каверны, сообщающейся с мочеиспускательным каналом, сопровождается выделением гноя из уретры во время дефекации, учащенным и болезненным мочеиспусканием. В моче у таких больных находят туберкулезные микобактерии.
Диагностика. Диагноз основывается на данных пальцевого исследования предстательной железы (мелкоузелковая бугристость ее поверхности, крупные плотные узлы, участки размягчения) и уретрографии, обнаруживающей каверны в железе.
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков следует с опухолью, при которой отмечается более плотная консистенция; с аденомой предстательной железы, когда железа симметрична, консистенция ее плотноэластическая, расстройства мочеиспускания выражены более четко.
Лечение. Лечение в основном консервативное: комбинированная химиотерапия.
Прогноз. При благоприятном течении происходит кальцификация бугорков, туберкулезный абсцесс может перфорировать либо в уретру, либо в прямую кишку или окружающую клетчатку. Больные с подозрением на туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков подлежат госпитализации для стационарного обследования и лечения.
7. Туберкулез яичка и его придатка
Этиология. Чаще всего инфекция распространяется лимфогематогенным путем из предстательной железы. Туберкулез придатка яичка составляет около 20% всех заболеваний половых органов у мужчин, чаще всего развивается в возрасте 20—40 лет.
Клиника. Туберкулез придатка яичка чаще имеет хроническое течение. В придатке яичка появляется небольшое уплотнение, которое постепенно увеличивается без резких субъективных ощущений. В другом варианте заболевание имеет острое начало с высокой температурой тела, болями в мошонке, кожа которой гиперемирована, отечна. Пальпация значительно увеличенного придатка яичка вызывает резкую болезненность. В дальнейшем острые воспалительные явления затихают, и в придатке яичка остается плотный бугристый узел. Туберкулез придатка яичка может существовать длительное время в стабильном состоянии, но чаще специфический воспалительный процесс прогрессирует и распространяется на оболочки яичка и само яичко. Возникает реактивная водянка оболочек яичка. Придаток плотными спайками срастается с яичком, кожей мошонки, под кожей формируется специфический абсцесс, являющийся причиной длительно не заживающих свищей мошонки. Переход туберкулезного процесса с придатка на яичко не обязателен, семявыносящий проток утолщается, становится четкообразным. При длительном существовании туберкулезных свищей в мошонке происходит полная секвестрация придатка яичка.
Диагностика. Диагноз в типичных случаях не представляет трудностей. Уплотнение, увеличение и бугристость придатка яичка, плотный четкообразный семявыносящий проток, свищ на коже мошонки, исходящий из придатка яичка, характерные пальпаторные изменения в предстательной железе свидетельствуют о туберкулезном поражении. Туберкулезные изменения в других органах или туберкулезный анамнез подтверждают диагноз. В ряде случаев возникает необходимость бактериологического исследования эякулята, цитологического исследования пунктата или биопсии придатка яичка.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят со специфическим эпидидимитом, опухолью, сифилисом яичка или его придатка.
Лечение. Интенсивная противотуберкулезная терапия с последующей эпидидимэкомией. При вовлечении в процесс яичка дополнительно производят резекцию яичка или гемикастрацию при тотальном поражении яичка, которая у взрослого мужчины, как правило, не сказывается на его половой способности. Вопрос об оперативном вмешательстве у больных туберкулезом яичка и его придатка следует решать лишь после 2—3 месяцев безуспешного медикаментозного лечения.
Прогноз в отношении жизни всегда благоприятный, в отношении выздоровления при двустороннем процессе сомнителен ввиду высокой вероятности мужского бесплодия.
Диспансеризация. Больные туберкулезом мочеполовых органов состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах. К активной группе диспансерного учета относят больных, выделяющих с мочой туберкулезные микобактерии, больных со свищевыми формами туберкулеза половых органов, на также после хирургических вмешательств на мочеполовых органах.
ЛЕКЦИЯ № 5. Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) – самая частая урологическая патология, распространена во всех географических зонах. Наиболее частый возраст пациентов – 30—55 лет, чаще камни образуются в правой почке, в 11% наблюдений бывают двусторонние поражения.
Этиология. Наиболее вероятно, что камни в почках образуются в результате кристаллизации перенасыщенной мочи как следствие осаждения солей на белковую основу. Среди эндогенных факторов в развитии мочекаменной болезни большая роль отводится гиперпаратиреоидизму (нарушению фосфорно-кальциевого обмена), травме трубчатых костей (повышению содержания сывороточного кальция), нарушению функции печени, органов пищеварения (нарушению обмена веществ). Способствуют образованию камней в почках аномалии развития и вроженные пороки почек и мочевых путей, воспалительные стриктуры, нарушения уродинамики, пиелонефрит, повреждения спинного мозга, параплегия. Недостаток в пище витаминов А, В, D сопровождается чрезмерным выделением с мочой щавелевокислого кальция, что может способствовать образованию камней. При пиелонефрите за счет нарушения уродинамики отмечается застой мочи, усиленное слизеобразование, фибринные наслоения на стенках чашечек и лоханки, что обязательно способствует кристаллизации солей.
По химическому составу камни бывают неорганические (ураты, фосфаты, оксалаты, карбонаты, ксантиновые, цистеиновые, индиговые, серные) и органические (бактериальные, фибринные, амилоидные). Оксалаты имеют коричневый или темно-серый цвет, фосфаты – серо-белый, ксантиновые камни – светло-желтый, ураты – красно-коричневый, цистиновые – серый цвет.
Небольшие подвижные камни почек в большей степени нарушают уродинамику и функции почек, чем большие неподвижные. Камни почек почти всегда осложняются инфекцией (пиелонефритом), в подавляющем большинстве случаев обнаруживают смешанную инфекцию. Застой инфицированной мочи способствует обострению пиелонефрита, гематогенному, лимфогенному и уриногенному распространению инфекции, развитию осложнений (апостематозному нефриту, карбункулу почки, абсцессу почки, пионефрозу, паранефриту).
Клиника. Симптомы мочекаменной болезни зависят от величины и локализации камня, сопутствующих врожденных пороков и аномалий, осложнений. Основные симптомы мочекаменной болезни: боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, гематурия, отхождение солей и камней, повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота, метеоризм, дизурические расстройства. Боль в поясничной области – частый симптом, боль бывает тупой и острой. Тупая боль характерна для малоподвижных камней, она постоянная, усиливается при движении, чрезмерном употреблении жидкости. Острая боль в поясничной области иррадиирует по ходу мочеточника, сопровождается дизурическими расстройствами, двигательным беспокойством, иногда повышением температуры тела и ознобом. Продолжительность почечной колики различная, после отхождения камней, солей боль прекращается. Чем ниже опускается камень по мочеточнику, тем сильнее выражены дизурические расстройства. Гематурия появляется в результате повреждения слизистой оболочки мочевыводящих путей, пиелонефрита или венозного стаза в почке, усиливается к концу дня при движениях. При почечной колике, полном нарушении оттока мочи гематурия исчезает и возобновляется после восстановления проходимости мочевых путей. Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых путей наблюдается в 90% случаев при мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики лейкоцитурия исчезает, но возникает озноб, повышается температура тела. Появление мутной мочи – симптом восстановления проходимости мочеточника. Мочекаменная болезнь может привести к гнойным осложнениям в почках, которые не купируются антибактериальной терапией и являются показанием для экстренного хирургического вмешательства. Вследствие закупорки мочевыводящих путей может возникнуть анурия. Анурия в результате закупорки мочеиспускательного канала сопровождается резкой болью, дизурией, переполнением мочевого пузыря и невозможностью его опорожнить. При обструктивной анурии быстро нарастает почечная недостаточность. Бессимптомное течение камней почек наблюдается редко (3—10% наблюдений).
