Лейомиома. Поперечно-полосатый и гладкомышечный сегменты стенки пищевода, типичная локализация опухоли. Клиническая картина, рентгенологическая и эндоскопическая картина опухоли. Принципы хирургического лечения.
Дивертикулы. Понятие о пульсионном (Ценкера, эпифренальный) и тракционном (Рокитанского) дивертикулах. Анатомические предпосылки возникновения дивертикулов. Рентгенодиагностика. Показания и противопоказания к операции в зависимости от вида дивертикула.
Кардиоспазм. Патолого-анатомические и патофизиологические аспекты заболевания. Особенности дисфагии (парадоксальная, интермиттирующая). Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика. Показания к пневмокардиодилатации и операции Геллера.
Рефлюксная болезнь пищевода. Естественные антирефлюксные механизмы и их нарушение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Клиническая картина рефлюксэзофагита, его легочные и местные осложнения. Пищевод Барретта и возможность малигнизации. Медикаментозное лечение и показания к операции Ниссена и другим антирефлюксным операциям. Отличия скользящих и параэзофагеальных грыж, различия в показаниях к операции при них.
Послеожоговая рубцовая стриктура. Экстренные мероприятия при химическом ожоге пищевода. Показания к гастростомии, бужированию и пластике пищевода.
Повреждения пищевода (в том числе ятрогенные) и спонтанный разрыв пищевода (синдром Борхаава). Клиническая картина и рентгендиагностика. Возможность консервативного лечения и показания к операции.
Необходимо уметь
1. Определить тактику при полной дисфагии (срочная госпитализация, парентеральное питание, гастростомия).
2. Отличить рвоту пищеводную (регургитацию) от желудочной.
3. Предположить характер заболевания пищевода в зависимости от характера и истории дисфагии, рентгенологической и эндоскопической картины.
4. Определить объем неотложной помощи при химическом ожоге пищевода.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 26–55; 56–68.
Евтихов P. M., Путин М. Е., Шулутко А. М. Клиническая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 349–372.
Дополнительные источники информации
Черноусое А. Ф., Богопольский И. М., Хоробрых Т. В. Доброкачественные заболевания пищевода. Рак пищевода: клиническая хирургия: нац. рук.: в 3 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 299–262.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Необходимо знать
Частота и место язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди других хронических заболеваний органов брюшной полости.
Клиническая анатомия, морфология и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Физиология желудочной секреции. Особенности моторно-эвакуаторной функции желудка.
КровотечениеОбщие вопросы. Частота развития гастродуоденальных кровотечений язвенной природы. Типичная локализация кровоточащих язв.
Клиническая картина и диагностика. Особенности клинической симптоматики кровотечения из язв, локализующихся в желудке и двенадцатиперстной кишке. Симптомы острой кровопотери в зависимости от ее объема и длительности заболевания; степени тяжести кровопотери. Данные физикального обследования больного. Лабораторная и инструментальная диагностика, эндоскопическая характеристика источника кровотечения и угрозы рецидива по классификации Форреста. Клинико-лабораторные и эндоскопические критерии высокой угрозы рецидива кровотечения.
Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить кровотечения язвенной природы от других заболеваний:
1) синдром Мэллори—Вейса;
2) варикозное расширение вен пищевода;
3) рак желудка;
4) эрозивный и геморрагический гастрит;
5) кровотечение из верхних дыхательных путей и легких.
Лечение. Тактика врача при кровотечении язвенной этиологии. Консервативная терапия — показания, задачи; ее компоненты. Эндоскопические способы остановки кровотечения. Экстренные и срочные операции; показания к ним. Виды операций в зависимости от анамнеза, возраста и тяжести состояния больного, локализации язвы; показания к ним.
Результаты консервативного и хирургического методов лечения больных с язвенным кровотечением.
Необходимо уметь
1. Собрать анамнез у больного с желудочно-кишечным кровотечением, выяснить жалобы, характерные для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Провести физикальное обследование больного с выявлением признаков острой кровопотери, оценить ее тяжесть.
3. Выполнить зондирование желудка с последующей оценкой характера желудочного содержимого (цвета «кофейной гущи», примесь свежей крови); пальцевое ректальное исследование с оценкой полученных данных.
4. Поставить предварительный диагноз и составить план лабораторных и инструментальных исследований.
5. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, данные инструментальных и лабораторных методов исследования.
6. Провести дифференциальную диагностику причин желудочно-кишечного кровотечения.
7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый диагноз.
Перфорация гастродуоденальных язвНеобходимо знать
Общие вопросы. Частота возникновения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, зависимость ее от возраста и пола больного, времени года.
Этиология, патогенез, классификация. Факторы, провоцирующие прободение язвы. Характер воздействия гастродуоденального содержимого на брюшину, пути его распространения по брюшной полости. Различные формы прободения язв: в свободную брюшную полость, прикрытые и атипичные перфорации; периоды течения типичной перфорации.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика прободной язвы в зависимости от фазы развития перитонита. Характеристика болевого синдрома, частоты пульса и артериального давления. Данные визуального осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота в динамике развития заболевания. Значение пальцевого исследования прямой кишки и пахового канала. Инструментальная (УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости) и лабораторная диагностика. Лапароскопия, показания к ней.
Особенности клинического течения прикрытой и атипичной прободной язвы.
Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить перфоративную язву от следующих заболеваний:
1) острый аппендицит;
2) острый холецистит;
3) острый панкреатит;
4) острая кишечная непроходимость;
5) прободение злокачественной опухоли желудка. Значение лабораторных и специальных методов исследования в дифференциальной диагностике этих заболеваний.
Лечение. Хирургическая тактика при прободных гастродуоденальных язвах, ее обоснование. Анестезия, оперативный доступ. Радикальные (резекция желудка, пилоропластика и ваготомия) и паллиативные (ушивание перфорации, тампонада язвы прядью сальника — метод Поликарпова) операции; показания к ним. Техника ушивания прободной язвы. Эндоскопический метод ушивания перфорации.
Ведение послеоперационного периода. Компоненты интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии больных с ушитой язвой и резекцией желудка. Профилактика раневых и внутрибрюшных воспалительных осложнений; профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта. Ближайшие и отдаленные результаты после радикальных и паллиативных операций.
Консервативное лечение прободных язв (метод Тейлора), показания.
Необходимо уметь
1. Правильно собрать анамнез у больного с подозрением на прободную язву.
2. Провести осмотр больного с предполагаемым диагнозом «прободная язва» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов.
3. Выполнить ректальное исследование и оценить полученные данные.
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
6. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, данные инструментальных и лабораторных методов исследования. Выявлять рентгенологический симптом пневмоперитонеума.
7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра больного, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.
