Н. Анохина - Общая и клиническая иммунология: конспект лекций

Кроме такой большой группы приобретенных иммунодефицитов, как коллагенозы, которые протекают по типу аутоиммунных поражений, существуют и аутоиммунные заболевания других систем организма. Например, к ним относятся заболевания системы крови (агранулоцитоз, аутоиммунные гемолитические анемии), нервной системы (рассеянный склероз).

Агранулоцитоз – это уменьшение числа лейкоцитов (менее 1000 в 1 мкл крови) или числа гранулоцитов (менее 750 в 1 мкл крови). Как правило, агранулоцитоз представляет собой симптом какого-то общего заболевания. Наиболее часто встречаются миелотоксический агранулоцитоз (цитостатическая болезнь) и иммунный. Иммунный агранулоцитоз обусловлен появлением аутоантител (например, при системной красной волчанке) и антител к гранулоцитам после приема медикаментов (так называемых гаптенов). Гаптенами являются медикаменты, которые при попадании в организм соединяются с белком и обретают свойства антигена. Гаптеновый агранулоцитоз вызывают диамокс, амидопирин, антипирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, изониазид (тубазид), мепробамат, фенацетин, бутадион, плазмохин, индометацин, левамизол, сульфаниламиды, бисептол, хлорохин, антидиабетические сульфаниламидные препараты, инсектициды (средства от насекомых).

Механизм развития агранулоцитоза изучен недостаточно. При аутоиммунных формах поражения преждевременная гибель гранулоцитов и их костномозговых предшественников обусловлена аутоантителами. Сам механизм индивидуальной реакции организма на попадание медикамента при гаптеновом агранулоцитозе еще не ясен. Характерно, что, однажды возникнув, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в организм того же препарата – гаптена. Клинические проявления обусловлены самим агранулоцитозом (т. е. резким снижением числа лейкоцитов, клеток-защитников). Поэтому типичны септические осложнения: ангины, пневмонии и т. п. При лабораторном исследовании гранулоциты в крови не обнаруживаются, но число лимфоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов нормальное. Кровотечений и кровоизлияний не бывает. Изредка возможно появление антител и к тромбоцитам, тогда возникает тромбоцитопеническая геморрагическая пурпура. Прогноз аутоиммунного агранулоцитоза определяется основными заболеваниями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и т. п.). Гаптеновый агранулоцитоз дает высокий процент смертельных исходов (до 80 %). Прогноз резко отягощается при повторных попаданиях гаптенов в организм. Поскольку нередко очень трудно установить, какой именно лекарственный препарат явился гаптеном, то приходится пожизненно исключить из употребления все подозреваемые медикаменты. Именно это правило является главной профилактической мерой повторных агранулоцитозов гаптенового типа.

Это анемии, которые вызываются воздействием антител на эритроциты. Имеется несколько форм иммунных гемолитических анемий. Это аутоиммунные анемии, обусловленные образованием в организме антител против собственных эритроцитов; гаптеновые, вызванные фиксацией на эритроцитах чуждых для организма антигенов-гапетнов (лекарств, вирусов и т. п.) с антителами, образованными в ответ на соединение гаптена с белком организма; изоиммунные, связанные с попаданием в организм новорожденного антител матери, направленных против эритроцитов ребенка (при несовместимости ребенка и матери по Rh-фактору и гораздо реже по группе крови).

В основе патологического процесса лежит срыв иммунологической нечувствительности к собственному антигену. Ведущим признаком клинической картины является анемический синдром. Тяжесть состояния определяется остротой и выраженностью анемии. Когда процесс развивается медленно, то первым признаком болезни может быть небольшая желтуха (за счет непрямого билирубина), одновременно выявляется и анемия. В других случаях начало болезни бурное, с гемолизом (распадом эритроцитов), быстро нарастающей анемией, желтухой. Нередко повышается температура тела. Иногда увеличиваются селезенка, печень. Выслушивается систолический шум на верхушке и основании сердца, имеющий функциональную природу. В анализе крови определяется нормохромная анемия, причем при остром течении заболевания уровень гемоглобина может падать до катастрофических цифр. Тогда больной может впасть в анемическую кому. При остром гемолизе в крови могут определяться единичные эритрокариоциты. Высок и уровень ретикулоцитов. Лейкограмма существенно не меняется, но гемолитический криз может сопровождаться непродолжительным нейтрофильным лейкоцитозом. Число тромбоцитов обычно нормальное. Однако встречается аутоиммунный цитолиз (распад клеток), касающийся двух ростков: тромбоцитарного и эритроцитарного (синдром Ивенса-Фишера). В этом случае имеются признаки гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуры. При аутоиммунной гемолитической анемии в костном мозге происходит раздражение красного ростка, т. е. при сочетании гемолиза с тромбоцитопенией в костном мозге отмечается высокий мегакариоцитоз. При биохимическом исследовании, помимо гипербилирубинемии, отмечается увеличение α-глобулинов.

Прогноз заболевания дать невозможно. Оно может быть единственным эпизодом распада эритроцитов, а может перейти в хронический гемолитический процесс. Помимо этой, наиболее часто встречаемой форме аутоиммунной гемолитической анемии, при которой гемолиз происходит внутриклеточно, есть форма болезни с внутрисосудистым гемолизом. Отличие между этими формами заключается в том, что при внутрисосудистом гемолизе идет выделение темной мочи за счет гемоглобинурии и гемосидеринурии. При тяжелом гемолизе возможны тромбозы в системе мезентериальных сосудов с появлением сильных приступообразных болей в области живота. В редких случаях может отмечаться внутрисосудистый гемолиз на охлаждение (холодовая гемоглобинурия). С воздействием холода связана и другая форма аутоиммунного гемолиза, при которой имеет место внутриклеточный гемолиз, провоцируемый охлаждением организма. При этом отмечается аутоагглютинация (склеивание) эритроцитов сразу же после взятия крови из пальца при охлаждении ее до комнатной температуры.

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии ставится на основании общих признаков гемолиза: повышения уровня билирубина в крови или появления билирубина в моче, повышения процента ретикулоцитов в крови и обнаружения аутоантител на поверхности эритроцитов с помощью пробы Кумбса (специальной лабораторной пробы), которая бывает положительной почти в 60 % случаев аутоиммунного гемолиза.

Заболевание нервной системы, в основе которого – возникновение рассеянных по головному и спинному мозгу очагов демиелинизации, которые со временем либо исчезают, либо замещаются бляшками (глиозными рубцами). Причина возникновения этого недуга недостаточно ясна. Вероятнее всего, в механизме задействованы аутоиммунные реакции. Демиелинизирующий процесс поражает в основном белое вещество центральной нервной системы. Пораженный участок подвергается ремиелинизации, после распада миелина повреждаются и осевые цилиндры с последующим образованием характерной плотной глиозной бляшки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Ремиелинизация (восстановление миелина) лежит в основе клинических ремиссий. При развитии рубцов функции пораженных участков центральной нервной системы утрачиваются необратимо.

Обычно заболевание возникает в молодом возрасте. В детском возрасте и после 50 лет болезнь развивается крайне редко. Первыми симптомами болезни являются преходящие двигательные, чувствительные (чаще онемения) или зрительные нарушения. С течением времени вновь возникающие очаги поражения уже не подвергаются обратному развитию. Происходит неуклонное нарастание тяжести клинической картины. Чаще других поражаются пирамидная и мозжечковая системы и зрительные нервы. Почти всегда (в 90 % случаев) в развитой стадии болезни имеется нижний спастический парапарез или тетрапарез (слабость в нижних конечностях или в верхних и в нижних конечностях). Одновременно с этим выражены мозжечковые расстройства: нарушения походки, нарушения речи, непроизвольные движения глазных яблок (нистагм). Наблюдается ярко выраженный тремор конечностей и головы, причем дрожание выявляется при активных движениях и напряжении, но может быть и в покое. Сочетание нистагма, нарушений речи (скандированной речи) и дрожания вместе образуют триаду Шарко, которая является характерным признаком рассеянного склероза.

Поражение зрительных нервов ведет к снижению остроты зрения. На глазном дне наблюдается побледнение височных дисков. Обычны нарушения мочеиспускания. У многих больных имеется своеобразная эйфория, а в далеко зашедших случаях нередка деменция (слабоумие). Примерно в 85 % случаев характерным для рассеянного склероза является ремитирующее течение, т. е. периоды обострения сменяются значительным улучшением, а нередко и полным исчезновением всех или отдельных признаков болезни. Длительность улучшений может колебаться от нескольких часов до нескольких лет. Особенно хорошие ремиссии наблюдаются в первые годы болезни. Однако через несколько лет большинство больных в той или иной степени становятся инвалидами. В развернутых и необратимых стадиях болезни особенно характерно сочетание парезов с атаксией (шатающейся походкой). Началу болезни у многих больных могут предшествовать лихорадочные заболевания, вакцинации, травмы, операции, беременность.