Метод комбинированного осмотра. При осмотре с помощью бокового освещения в левую руку берут вторую лупу из офтальмологического набора, помещают ее на фокусном расстоянии перед глазом больного и рассматривают увеличенное изображение переднего отрезка глаза.
Метод бокового освещения позволяет исследовать основные свойства нормальной роговой оболочки. Нормальная роговица сферичная, блестящая, влажная, зеркальная, гладкая, прозрачная и обладает высокой тактильной чувствительностью. Поверхность роговицы увлажнена слезой и, как всякая влажная поверхность, блестит. Роговица действует как выпуклое зеркало и дает прямое, уменьшенное изображение. Неровность поверхности роговицы обусловливается патологическими процессами. При клеточной инфильтрации поверхностных слоев роговицы эпителий приподнимается в виде пузырька. Нарушение целости эпителия (эрозии) и распад инфильтрированной ткани роговицы (язвы) образуют дефекты – гладкость ее нарушается. При обычном исследовании роговица кажется прозрачной, но прозрачность эта относительная, так как ткань роговицы частично отражает свет. Поэтому при боковом освещении она нежно – серого цвета. Облачковидные и точечные помутнения роговицы выявляются благодаря их более интенсивному серому цвету. Грубые помутнения диагностируются без труда. Нормальная роговица не имеет кровеносных сосудов, наличие их всегда говорит о патологическом состоянии. Чувствительность роговицы определяют при помощи ватного тампончика, свернутого в жгутик, которым дотрагиваются до разных участков роговицы. Нормальная роговая оболочка очень чувствительна, легкое прикосновение дает неприятные ощущения, и у исследуемого возникает мигательный рефлекс. Этим методом выявляются грубые нарушения чувствительности роговицы. Для более тонких исследований применяется метод исследования волосками различной силы давления (во-лосковая чувствительность). Волосками (обыкновенно берут женский волос) с силой давления в 0,3; 1 и 10 г на 1 мм2 поверхности дотрагиваются до роговицы.
Так как чувствительность роговицы не одинакова в разных местах ее поверхности (центр более чувствителен, чем периферия; нижняя половина более чувствительна, чем верхняя, и темпоральная половина более чувствительна, чем назальная), то исследование ее проводится в нескольких точках.
При осмотре передней камеры обращают внимание на ее глубину и содержимое. Глубину камеры лучше всего исследовать, рассматривая глаз сбоку. В норме глубина передней камеры равна 2,75-3,5 мм; к периферии она уменьшается и сходит на нет там, где радужная оболочка подходит к склере. Глубину передних камер обоих глаз следует всегда сравнивать. Передняя камера может быть глубокой, нормальной глубины, мелкой и совсем отсутствовать. Кроме того, она может быть неравномерной. Содержимое передней камеры прозрачно. При патологии во влаге передней камеры обнаруживается тонкая взвесь, экссудат, кровь, гной.
При исследовании радужной оболочки следует обращать внимание на ее цвет и рисунок. Цвет ее может быть светлым или темным (голубой, серый, темно-коричневый). Передняя поверхность радужной оболочки делится зубчатой линией, соответствующей малому артериальному кругу радужной оболочки окаймлен пигментной бахромкой. На черном фоне зрачка каемка эта обычно видна плохо, но на фоне мутного хрусталика (например, при катаракте) она выделяется отчетливо. При исследовании радужной оболочки виден ее тонкий рисунок, образованный трабекулами и криптами. Преимущественно радиальное расположение трабекул соответствует ходу ее кровеносных сосудов. Сосуды в толще трабекул не видны и выявляются только при их расширении или при атрофии радужной оболочки.
При воспалении вследствие гиперемии и отложения экссудата на ее поверхности изменяется ее цвет, сглаживается рисунок. Радужные оболочки серые и голубые приобретают зелено – желтый или грязно – зеленый оттенок, а коричневые – ржавый. Можно выявить врожденные или приобретенные колобомы (дефекты) радужной оболочки, иридодиализ (отрыв радужной оболочки), иридодонез (дрожание радужной оболочки) и т. д.
Осматривая зрачок, обращают внимание на его форму, ширину и реакцию на свет, аккомодацию и конвергенцию. В норме зрачок лежит не в центре радужной оболочки, а несколько книзу и кнутри, имеет круглую форму и одинаковую ширину в обоих глазах. Величина зрачков зависит от возраста (у стариков зрачок уже), пигментации радужной оболочки и тонуса вегетативной нервной системы. Поэтому зрачки в норме бывают различной величины у разных людей. Диаметр зрачка здорового глаза колеблется от 2 до 4,5 мм. При попадании в глаз света зрачок сужается – это прямая реакция зрачка на свет. Зрачок сужается также при освещении второго глаза – содружественная реакция зрачка на свет. Сужение зрачка (мноз) может наступить при воспалении радужной оболочки, нарушении симпатической иннервации радужки, после инстилляций миотиков (капель, сужающих зрачок). Расширение зрачка (мидриаз) наблюдается после инстилляций мидриатиков (капель, расширяющих зрачок), при поражении глазодвигательного нерва; одностороннее расширение зрачка возможно при травме в результате повреждения сфинктера зрачка. Неравномерная ширина зрачков называется анизокорией.
Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Это предположительно свидетельствует о прозрачности хрусталика. Хрусталик при боковом освещении виден лишь при его помутнении (катаракта). Область зрачка становится серой. Однако окончательное суждение о прозрачности хрусталика можно получить только после расширения зрачка и исследования его методом биомикроскопии и в проходящем свете.
В глазных клиниках вместо комбинированного осмотра пользуются осмотром глаза с помощью щелевой лампы, т. е. проводят биомикроскопию глаза – прижизненную микроскопию тканей глаза. Это метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различном освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора – щелевой лампы, представляющей собой комбинацию осветительной системы и бинокулярного микроскопа. Используя различные виды освещения, врач видит на большом увеличении минимальные изменения в живом глазу. Осветительная система включают в себя щелевую диаграмму, ширину которой можно регулировать, и фильтры различного цвета. Проходящий через щель пучок света образует световой срез оптических структур глазного яблока, который рассматривают через микроскоп щелевой лампы. Перемещая световую щель, врач исследует все структуры переднего отдела глаза.
Голову пациента устанавливают на специальную подставку щелевой лампы с упором подбородка и лба. При этом осветитель и микроскоп перемещают на уровень глаза пациента. Световую щель поочередно фокусируют на той ткани глазного яблока, которая подлежит осмотру. Направляя на полупрозрачные ткани световой пучок, суживают и увеличивают силу света, чтобы получить тонкий световой срез. В оптическом срезе роговицы можно увидеть очаги помутнений, новообразованные сосуды, инфильтраты, оценить глубину их залегания, выявить различные отложения на ее задней поверхности.
При исследовании краевой пятнистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать кровоток в них, перемещение форменных элементов крови.
При биомикроскопии удается отчетливо рассмотреть различные зоны хрусталика (передний и задний полюсы, корковое вещество, ядро), а при нарушении его прозрачности определить локализацию патологических изменений. За хрусталиком видны передние слои стекловидного тела.
Различают четыре способа биомикроскопии в зависимости от характера освещения:
1) в прямом фокусированном свете, когда световой пучок щелевой лампы фиксируют на исследуемом участке глазного яблока. При этом можно оценить степень прозрачности оптических сред и выявить участки помутнений;
2) в отраженном свете. Так можно рассматривать роговицу в лучах, отраженных от радужки, при поиске инородных тел или выявлении зон отечности;
3) в непрямом фокусированном свете, когда световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, что позволяет лучше видеть изменения благодаря контрасту сильно и слабо освещенных зон;
4) при непрямом диафаноскопическом просвечивании, когда образуются отсвечивающие (зеркальные) зоны на границе раздела оптических сред с различными показателями преломления света, что позволяет исследовать участки ткани рядом с местом выхода отраженного пучка света (исследование угла передней камеры).
При указанных видах освещения можно использовать также два приема:
1) проводить исследование в скользящем луче (когда рукояткой щелевой ламы световую полоску перемещают по поверхности влево – вправо), что позволяет уловить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить глубину залегания этих изменений;
