Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга

Фото 9.2

При выписке из стационара после операции у пациента отмечались: тетраплегия с преимущественно нижней параплегией, отсутствие чувствительности ниже 2-го ребра, нарушение функции тазовых органов. В течение полутора лет пациент побывал в реабилитационных стационарах Крыма и Москвы. Ему делали массаж на дому. Применялись всевозможные лекарственные препараты, иглорефлексотерапия, электрофизиотерапия, однако положительной динамики не отмечалось.

Поступил к нам на реабилитацию в 1997 году. При первом осмотре отмечались: отсутствие чувствительности ниже 2-го ребра и ниже локтевых суставов. Выражена гипотрофия и гипотония всех мышечных групп. Отсутствие рефлексов передней стенки живота, а также коленных и подошвенных. Локтевые рефлексы слабые. Полное отсутствие движений в кистях и пальцах. Нарушение функции тазовых органов: рефлекторный мочевой пузырь, атонические запоры. Из произвольных движений отмечались лишь подъем головы над подушкой, повороты головы в стороны. При попытке поднять руки над телом они сгибались в локтях и падали вниз. Самостоятельно перевернуться на бок или на живот пациент не мог. К пациенту были применены методы интенсивной реабилитации в течение 25 дней. С первого дня появилась возможность размахивать руками без сгибания в локтевых суставах. Поверхностная чувствительность за первые сутки опустилась на 3 см, за вторые сутки на 10 см, за третьи сутки на 5 см и в дальнейшем определялась по всей поверхности тела. На коже предплечий чувствительность в течение первой недели опустилась до кистей, в течение второй недели стала определяться чувствительность на кончиках пальцев. Через 20 дней в предплечьях и кистях появилась слабая болевая чувствительность. К концу первой недели при определении коленных рефлексов отмечались гиперрефлексия и расширение рефлекторных зон от паховых складок до подошвенных поверхностей, появились синкинезии в нижних конечностях. Через 3 дня от начала реабилитации пациент смог сидеть верхом на кушетке, опираясь на руки. В течение первой недели пациент научился переворачиваться с живота на спину и со спины на живот. В течение второй недели он научился стоять на четвереньках и коленях, управлять инвалидной коляской. Появилась глубокая чувствительность. Исчезли синкинезии. К концу третьей недели пациент стал делать попытки крутить педали велосипеда, смог устойчиво сидеть на жестком стуле без опоры. Он стал ощущать смутные позывы на мочеиспускание и испытывать чувство наполнения кишечника. Стали заметно уменьшаться расширенные зоны гиперрефлексии, и их локализация сместилась в область коленных суставов. Пациент мог пить из кружки, удерживая ее двумя руками, подносить хлеб ко рту одной рукой. В начале четвертой недели пациент смог неустойчиво стоять на костылях при зафиксированных коленных суставах. Появились слабые движения в пальцах кистей. За время пребывания на реабилитации у него увеличилась мышечная масса, повысился психоэмоциональный тонус. После выписки из стационара, следуя нашим рекомендациям, пациент продолжил реабилитацию самостоятельно.

Наблюдение через год. Пациент может полностью себя обслуживать. Количество произвольных движений увеличивается. Пациент может плавать в воде, нырять с аквалангом, уверенно сидит в седле, может управлять лошадью (фото 9.3, 9.4).

Фото 9.3

Фото 9.4

Первый этап реабилитации пациента отображен в этой книге при описании способов реабилитации на фотографиях.

Симптомокомплекс, развивающийся после спинальной травмы, зависит от уровня поражения и вовлечения в процесс спинного мозга и его оболочек. Условно этот синдром можно разделить на чувствительные расстройства, двигательные расстройства, нарушение функций вегетативной нервной системы.

Врач должен знать и понимать явления, с которыми он столкнется в первые недели интенсивной реабилитации хронических больных. Здесь уместно провести образные сравнения. Если весь хронический процесс развития болезни можно представить как просмотр фильма от начала до конца в обычном режиме, то регресс заболевания при интенсивной реабилитации напоминает просмотр этого фильма от конца к началу в ускоренном режиме. Так как в литературе эти явления не описаны, то поясним их на примерах регресса различных видов нарушений.

Нарушение перистальтики толстого кишечника наблюдалось у всех 87 пациентов — 100 %. Нарушение функции мочевыделительной системы наблюдалось у всех 87 пациентов -100 %. Нарушение терморегуляции наблюдалось у всех 87 пациентов -100 %. Нарушение трофической функции нервной системы от дистрофических проявлений до пролежней всегда сопровождает спинальную травму. Дистрофические изменения поперечнополосатой мускулатуры и внутренних органов различной степени выраженности наблюдались у 87 пациентов — 100 %. Пролежни различной локализации отмечались у 63 пациентов — 72 %.

Вегетативная нервная система филогенетически наиболее древняя, в филогенезе и онтогенезе появляется первой.

При проведении интенсивной реабилитации у больных с нарушением терморегуляции тела и конечностей ниже места поражения спинного мозга конечности становятся теплыми. В течение 2 первых недель терморегуляция тела нормализуется. У всех больных при первых воздействиях реабилитолога наблюдаются вегетативные кризы. Появляется озноб, температура поднимается до 38°. Выше места травмы наблюдается обильное потоотделение. Через 1–2 часа после занятий эти явления исчезают и не требуют специального лечения. Пациенты переносят эти кризы легко. Иногда можно дать горячий сладкий чай, аскорбиновую кислоту. В генезе этих кризов, помимо явлений, сопровождающих процессы активизации вегетативной нервной системы, лежит усиление кровообращения в тканях тела ниже травмы спинного мозга и вымывание большого количества продуктов метаболизма в кровь.

У хронических больных отмечается низкое артериальное давление — 90/60–110/70 мм. рт. ст. Во время вегетативных кризов отмечается учащение пульса на 30–40 % от исходного и подъем артериального давления до 120/70–130/70 мм. рт. ст. Пациенты могут иногда после занятий жаловаться на головные боли умеренной интенсивности, не требующие вмешательства врача. В течение первого месяца артериальное давление стабилизируется и достигает физиологической нормы 120/70–130/70 мм. рт. ст.

Об усилении активности вегетативной нервной системы свидетельствует также тот факт, что во время занятий, особенно в первые две недели, у пациентов усиливается перистальтика кишечника, возможно непроизвольное отхождение кала и газов. Усиливается мочевыделительная функция, особенно заметная у больных с катетером. По катетеру во время занятий в первые дни отходит мутная моча, иногда с примесью песка и крови. Об усилении мочевыделительной функции свидетельствует и факт отхождения большого количества камней из мочевыводящих путей.

Так как чувствительности ниже места повреждения спинного мозга в первые дни реабилитации еще нет, то клиника прохождения камня по мочевыводящим путям имеет свои особенности. Днем и ночью усиливается потливость волосистой части головы и кожных покровов выше места повреждения спинного мозга. Со стороны мочеточника, по которому двигается камень, наблюдаются участки напряжения передних мышц живота. Пациенты могут жаловаться при этом на дискомфорт, возникающий в какой-либо половине живота. Точную локализацию дискомфорта они не в состоянии определить. По всему телу пациенты отмечают «ползанье мурашек». Когда камень выходит из мочевыводящих путей, процесс разрешается и состояние стабилизируется до отхождения следующего камня.

У всех 87 больных отмечались вышеназванные симптомы и наличие песка в моче. Отхождение крупных камней наблюдалось у 14 пациентов — 16,7 %. Специальных урологических вмешательств не проводили. Всем пациентам в первые 2 месяца назначались урологические сборы трав, обильное питье, спазмолитики.

У всех хронических больных отмечается наличие мочекаменной болезни, отхождение крупных и мелких камней. При интенсивной реабилитации, во избежание осложнений, необходимо участие уролога в реабилитационном процессе в первые два месяца, пока не очистятся мочевыводящие пути. Усиленное отхождение камней и усиление пассажа мочи также свидетельствуют об улучшении функции вегетативной нервной системы, иннервирующей почки и мочевыводящие пути.