Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
3. Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ.
4. Четвертым принципом, который указан в комментируемой статье, является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Принцип реализуется в установленные сроки вне зависимости от финансового положения страховщика, т. е. от количества денежных средств, находящихся на его счетах.
5. Пятый принцип – принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, предполагает соответствие оказываемой медицинской помощи определенным общеустановленным критериям. Общедоступность должна, в первую очередь, обеспечиваться наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи. О внедрении стандартов медицинской помощи см. комментарий к ст.50 Закона.
Медицинские организации обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, об условиях предоставления и получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
6. Шестой принцип – паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон. В частности, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) не может освободить конкретную медицинскую страховую организацию от предоставления сведений в рамках системы персонифицированного учета в порядке ч.1 ст.48 комментируемого Закона или потребовать от конкретной медицинской страховой организации предоставить дополнительные сведения, не предусмотренные законом.
Никому не могут быть предоставлены преимущества перед другими субъектами участниками обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
В нее включены:
• экстренная медицинская помощь;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, а также проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);
• стационарная помощь в случаях:
острых заболеваний и обострений хронических болезней, отравлений, травм, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
патологии беременности, родах и абортах;
плановой госпитализации при проведении лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.
Какие виды медицинской помощи не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования?
Программа ОМС не включает лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т. д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.
В него, например, входят:
• операции на открытом сердце (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),
• проведение гемодиализа,
• химиотерапия острого лейкоза,
• трансплантация костного мозга,
• трансплантация почек,
• лучевая терапия,
• химиотерапия,
• реанимация новорожденных.
Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе?
Перечень видов медицинской помощи, за которые в государственных медицинских учреждениях с граждан может взиматься плата, определены приказом Комитета по здравоохранению по месту жительства. Этот перечень должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении.
Прежде всего это:
1. Проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;
2. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД);
3. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);
4. Наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы;
5. Проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;
6. Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);
7. Косметологические услуги;
8. Гомеопатическое лечение;
9. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);
10. Лечение сексологической патологии;
11. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;
12. Лечение логоневрозов у взрослых;
13. Обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;
14. Медико-психологическая помощь;
15. Дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т. п.).
Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые ни в одном из вышеперечисленных 15 пунктов – за разъяснениями следует обратиться в свою страховую компанию.
Замена старого полиса на свидетельство ОМС 2014 года
С начала 2014 года на территории России перестали действовать медицинские полисы старого образца, поэтому получение нового полиса является обязательной процедурой. Прежде всего, гражданин Российской Федерации должен выбрать для себя страховую компанию из официального списка, представленного на сайте Федерального фонда ОМС. Там же вы сможете найти перечень документов, которые требуются для получения данного полиса. После этого гражданин с готовым пакетом документов отправляется в страховую компанию и заполняет заявление на получение ОМС-2014. Новый страховой полис будет оформляться в течение месяца и на этот период клиенту в обязательном порядке предоставляют временное свидетельство о медицинской страховке.
Полис ОМС 2014 позволил несколько расширить права россиян в области здравоохранения:
• он обладает неограниченным сроком действия и будет одинаковым для всех субъектов Российской Федерации. Ранее иногородние граждане довольно часто сталкивались с трудностями в получении медпомощи во время командировки, отдыха и иных случаях перемещения по стране. Теперь граждане Российской Федерации смогут пользоваться бесплатными медицинскими услугами в любом пункте страны, независимо от места регистрации.
• у владельцев полисов ОМС-2014 появится возможность выбирать лечащего врача и поликлинику самостоятельно. Это условие будет касаться как государственных, так и частных клиник. Кроме того, в министерстве здравоохранения надеются на то, что нововведение позволит сократить очереди в регистратуры и облегчить работу администраторов.
