Вера Подколзина - Справочник окулиста

Световая полосчатая проба (кримроза) предназначена для оценки функциональной сохранности сетчатки при непрозрачных оптических средах (помутнение роговицы, катаракта). Исследование проводят путем освещения офтальмоскопом цилиндра Мэдокса, приставленного к исследуемому глазу пациента. При функциональной сохранности центральных отделов сетчатки обследуемый видит полоску света, направленную перпендикулярно длинам призм цилиндра Мэдокса, независимо от его ориентации в пространстве.

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

При осмотре маленьких детей нередко возникает необходимость в иммобилизации их. Ребенка сажают на колени матери спиной к сидящему напротив врачу, затем кладут на спину таким образом, чтобы голова его легла на колени врача. В случае необходимости врач может зажать голову ребенка между колен. Мать одной рукой удерживает ребенка, другой охватывает его ноги. Грудных детей нужно запеленать. Эти приемы позволяют производить исследование глаз даже у самых беспокойных детей и очень удобны тем, что руки врача остаются свободными.

Внешний осмотр (наружный), особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью векоподъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3–4 лет. Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Тонометрию у маленьких и беспокойных детей выполняют под масочным наркозом, с осторожностью фиксируя глаз в нужном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы). При этом концы инструмента не должны деформировать глазное яблоко, иначе уменьшается точность исследования. В связи с этим офтальмолог вынужден контролировать полученные при тонометрии данные, проводя пальпаторные исследования тонуса глазного яблока в области экватора.

У маленьких детей при подозрении на нарушение гидродинамики глаза внутриглазное давление измеряется под общим наркозом.

При резком отеке век, светобоязни, слезотечении и блефа-роспазме для осмотра роговицы веки раздвигают очень осторожно с помощью векоподъемников Демарра.

При подозрении на дакриоцистит (воспаление слезного мешка) необходимо надавить концом указательного пальца правой кисти на ткани между боковой стенкой носа и углом глазной щели (область слезного мешка). Если при этом из слезных точек выступит гной или слизисто – гнойное отделяемое, то налицо хроническое воспаление слезного мешка.

Проба Ширмера выполняется при жалобах на сухость глаза и его раздражение, которое нередко бывает связано с гиперфункцией слезных желез.

В конъюнктивальный мешок, за нижнее веко, ближе к наружному углу глазной щели, без предварительной анестезии вводится загнутый кончик (5 мм) стандартной полоски фильтровальной бумаги (ширина 5 мм, длина 35 мм).

По истечении 5 мин в норме бумажная полоска должна намокнуть на протяжении 15–25 мм.

Впускание глазных капель осуществляется при помощи пипетки или пластмассовой бутылочки, снабженной узким наконечником. Если лекарство вводится при гнойной или вирусной инфекции, то пипетка и капельница должны быть индивидуально закреплены за больным. Одна капля препарата обычно закапывается в нижний свод при оттянутом пальцем нижнем веке и отклонении взора больного круто вверх. При этом конец пипетки не должен касаться ресниц больного. Избыток препарата удаляют ватным или марлевым шариком, который можно передать и больному. Если есть необходимость закапать второе лекарственное средство, то это делается не ранее, чем через 5 мин.

Чтобы уменьшить всасывание лекарства через слезоотво-дящие пути и тем самым ослабить его нежелательное воздействие (это касается, например, блокаторов, атропина и других), пациент должен избегать мигательных движений, для чего следует сомкнуть веки на 1,5–2 мин.

Введение глазной мази за веки осуществляется стерильной стеклянной палочкой или непосредственно из тюбика, снабженного специальным наконечном (при лечении керато-конъюнктивитов тюбик индивидуальный). Для этого нижнее веко следует оттянуть пальцем вниз, а взор больного ориентировать кверху. Мазь в объеме примерно со спичечную головку набирают на конец стеклянной палочки. Со стороны виска (правый глаз – левой рукой, и наоборот) палочку укладывают в нижний свод, больной смыкает веки, и палочку выводят движением по наружной спайке век; мазь остается в конъюнкти-вальном мешке. Из тюбика мазь вводится также вдоль нижнего свода, но веки смыкаются уже после того, как тюбик будет убран.

Чтобы случайно не нажать на его конец, лучше придерживать пальцами левой руки оба века, а не одно нижнее. Опускать веки нужно осторожно, чтобы в момент их смыкания не выдавить мазь в просвет глазной щели.

После введения мази марлевым шариком через сомкнутые веки производят легкий круговой массаж, чтобы мазь распределилась.

Лучше пользоваться резиновой грушей, которая дает мягкую, хорошо управляемую струю жидкости. Однако можно пользоваться чистым заварочным чайником, поильником и проч. Если предварительно закапать несколько капель 3 %-ного раствора полларгола, то отделяемое хорошо окрасится в темно-коричневый цвет, и его можно более тщательно удалить из конъ-юнктивального мешка.

При химических ожогах струя жидкости должна подаваться за веки под давлением из резинового баллона емкостью 100–200 мл из чистой кружки Эсмарха, подвешенной на высоте 2 м над больным, или же из шприца на 20 мл и более с достаточно легким ходом поршня (без иглы). Предварительно обязательно закапать 0,25 %-ный раствор дикаина (2 %-ный новокаина или 2 %-ный лидокаина). В тяжелых случаях процедура длится не менее 10 мин. Выливающуюся жидкость из глазной щели необходимо собрать в почкообразный тазик, который подставляют под подбородок (или под щеку, если больной лежит на боку).

За нижним веком и на слизистой оболочке глазного яблока в пределах глазной щели влетающие соринки обычно не задерживаются.

Излюбленная локализация их – бороздка на внутренней поверхности верхнего века в 2–3 мм от межреберного края. Расположенные здесь частицы вызывают максимальный дискомфорт из-за болевых ощущений при каждом мигательном движении от трения соринки об очень чувствительную поверхность роговицы. Косвенным свидетельством такого расположения инородного тела являются линейные царапины роговицы, которые после закапывания флюоресцеина приобретают вид «зеленого гребешка».

Такую соринку удаляют без анестезии. После выворачивания верхнего века его заднюю поверхность осматривают при достаточном освещении и инородное тело удаляют одним скользящим касанием туго скрученного влажного ватного комочка или ватного тампончика на спичке.

Так же удаляют соринку, которая слегка внедрилась в поверхность роговицы, однако здесь нужна хорошая эпибуль-барная анестезия дикаином. Веки раздвигают пальцами левой кисти; иногда требуется помощь ассистента, который держит фокусирующую линзу или просто яркий карманный фонарик вблизи глаза больного.