Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Рекомендации: в условиях отсутствия рандомизированных контролируемых исследований не возможно рекомендовать менять существующую практику проведения прямой орофарингеальной и трахеальной санации детям с синдромом угнетения ЦНС. Однако, если выполнение интубации затягивается или производится неуспешно, необходимо начать масочную вентиляцию, особенно, если отмечается брадикардия.

Воздух или 100 % кислород

При реанимации новорожденного ребенка в родильном зале ключевой задачей является обеспечение газообмена в легких, который сменяет плацентарный газообмен. Ранее считалось, что высокие концентрации кислорода в тканях могут помочь снизить количество клеток, поврежденных в результате анаэробных процессов. Однако в последние 30 лет был открыт феномен «кислородного парадокса», заключающийся в том, что клетки и ткани повреждаются при воздействии кислородных радикалов; обсуждалась роль свободных радикалов, антиоксидантов и связь с апоптозом и реперфузионными повреждениями тканей. В свете этих знаний, стало трудно поддерживать идею, что высокие концентрации кислорода, даже при кратковременном применении, безвредны. Кроме того, рандомизированные исследования показали, что применение воздуха для вентиляции детей, рожденных в состоянии асфиксии, по крайней мере не менее эффективно, чем применение кислорода.

Также имеется большое количество доказательств, полученных в ходе исследований на животных и с участием людей, того, что гипероксия сама по себе повреждает мозг и другие органы на клеточном уровне, особенно после асфиксии. Исследования на животных показали, что риск развития таких повреждений выше при незрелом мозге на протяжении его активного роста (с середины беременности до 3 лет). Этот риск включает в себя повреждение клеток-предшественниц глиального ростка и нарушение миелинизации.

Применение высоких концентраций кислорода при рождении приводит к образованию активных радикалов кислорода, которые, в свою очередь, снижают способность легочной артерии к релаксации в дальнейшем.

На сегодняшний день существует большое количество работ, в которых отражены данные оксиметрии новорожденных сразу после рождения. У доношенных детей, не входящих в группу риска, Sp02 составляла около 60 % в родах и повышалась до 90 % к 10-й минуте. 25-й центиль находится на уровне 40 % при рождении и около 80 % через 10 минут. Эти показатели ниже у детей, рожденных путем кесарева сечения. Недоношенным детям требуется больше времени для достижения уровня сатурации более 90 %. При подаче кислорода частота сатурации более 95  % значительно выше, даже в тех случаях, когда используется методика постепенного снижения Fi02

Рекомендации: Если доношенный ребенок нуждается в проведении реанимации с положительным давлением, лучше начинать с воздуха, чем со 100 %) кислорода. В том случае, если несмотря на эффективную вентиляцию, не отмечается увеличения ЧСС и оксигенации (при возможности измеренной с помощью пульсоксиметра), используйте более высокие концентрации кислорода.

Так как у недоношенных со сроком гестации менее 32 недель целевых уровней сатурации трудно достичь при использовании воздуха, необходимо применять кислородно-воздушную смесь (в идеале под контролем пульсоксиметрии).

Следует избегать как гипероксии, так и гипоксии. Если нет возможности создать кислородно-воздушную смесь, начинайте реанимацию с воздуха.

Время пережатия пуповины

Видеорадиографические исследования показали, что у новорожденных, пуповина которых была пережата до первого вдоха, отмечается немедленное снижение размеров сердца в течение первых 3–4 сердечных циклов. Затем сердце увеличивается до размеров, соответствующих размерам сердца плода. Brady и James обратили внимание на брадикардию, связанную, вероятно, с пережатием пуповины до первого вдоха. Может ли раннее пережатие пуповины у глубоконедоношенных детей привести к созданию отрицательного давления в грудной полости и вызвать или удлинить период брадикардии, что приведет к необходимости проведения реанимационных мероприятий?

Исследования, проведенные у доношенных детей, показали, что отсроченное пережатие пуповины положительно влияет на содержание железа в организме, а также на количество различных клеток крови на протяжении первых 3–6 месяцев. Также было показано, что в группе детей с отсроченным пережатием пуповины чаще применялась фототерапия для лечения желтухи, однако возможно другие факторы вызвали повышение билирубина.

Исследования у недоношенных детей выявили повышение стабильности в раннем постнатальном периоде и снижение числа гемотрансфузий в последующие недели. В ряде исследований предполагается связь снижения частоты ВЖК и позднего сепсиса. Также ряд исследований сообщает об увеличении частоты желтух и фототерапий, однако частота ЗПК не увеличивалась.

В исследованиях не было изучено влияние времени пережатия пуповины на частоту реанимационных мероприятий, потому что такие дети были исключены.

Рекомендации: отсрочка пережатия пуповины по крайней мере на 1 минуту рекомендуется у детей, не требующих реанимационных мероприятий. Такая же тактика может быть применена у стабильных недоношенных детей. Для детей, нуждающихся в реанимации, важнее начать реанимационные мероприятия.

Первые вдохи и ВИВЛ

У доношенных детей самостоятельные вдохи или вдохи с помощью ВИВЛ создают функциональную остаточную емкость. Оптимальное давление, время вдоха и поток, требующиеся для создания эффективной остаточной емкости, не определены. Обычно среднее пиковое давление составляет 30–40 мм (время вдоха не определено) или больше у некоторых доношенных детей. Если пиковое давление не может мониторироваться, а используется лишь клапан сброса, то применяйте минимальное давление, достаточное для увеличения ЧСС. Нет достоверных доказательств для рекомендации какого-либо времени вдоха. Частота дыхания при проведении ИВЛ должна составлять около 60 в 1 минуту для достижения или поддержания ЧСС на уровне больше 100 в 1 мин.

ВИВЛ у недоношенных

Исследования на животных показали, что незрелые легкие легче повредить большим объемом сразу после рождения и что поддержание давления на выдохе сразу после рождения защищает от повреждения легких. Положительное давление в конце выдоха также улучшает комплайнс легких и газообмен.

Как перераздутие, так и повторные спадения альвеол вызывали повреждение легких у экспериментальных животных. В идеале дыхательный объем должен измеряться и после аэрации легких составлять 4–8 мл/кг для предотвращения перерастяжения.

При вентиляции недоношенных детей следует избегать выраженных пассивных движений грудной клетки, так как они могут свидетельствовать об избыточном дыхательном объеме. Мониторирование давления может помочь создать постоянное расправление и избежать создания высокого давления. Если недоношенному ребенку требуется ИВЛ, то начальное давление на вдохе должно быть 20–25 мм. Если на фоне этого не отмечается увеличения ЧСС и экскурсий грудной клетки, то может потребоваться большее давление. Применение ПДКВ может быть полезно при продолжающейся ИВЛ. СРАР может применяться у недоношенных детей с самостоятельным дыханием после проведения ИВЛ.

Устройства

Для эффективной вентиляции могут быть использованы: потоком расправляющиеся мешки, саморасправляющиеся мешки и Т-адаптер. Клапан сброса в саморасправляющихся мешках зависит от потока, поэтому создаваемое таким мешком давление при активном сжатии может превышать давление, указанное производителем как максимальное. Необходимое давление вдоха и время вдоха более постоянны при использовании Т-адаптера, чем при использовании мешка, хотя достоверных данных о клинических преимуществах не имеется. Использование мешков, расправляемых потоком, требует больших навыков, чем использование саморасправляющихся мешков. Все эти 3 типа устройств способны ограничивать пиковое давление, создаваемое в дыхательных путях, могут быть использованы для вентиляции новорожденных.

Ларингеальные маски

В большом количестве исследований было показано, что использование ларингеальной маски может быть эффективно для вентиляции новорожденных с весом более 2000 г, сроком гестации более 33 недель. Было опубликовано несколько случаев, когда ларингеальная маска успешно применялась при неудачной интубации, однако были сообщения и о неудачном использовании. О применении этого метода у детей с меньшим сроком гестации сообщений немного.

Рекомендации: Ларингеальная маска может быть использована при реанимации новорожденных, особенно в тех случаях, когда лицевая маска неэффективна, а интубация неуспешна или невозможна. Ларингеальная маска может быть рассмотрена как альтернатива лицевой маске при проведении ИВЛ у детей с весом более 2000 г и сроком гестации 34 недели и более. Однако доказательств эффективности ее использования у детей с весом менее 2000 г и сроком гестации менее 34 недель недостаточно. Также ларингеальная маска может быть использована как альтернатива интубации у детей с весом более 2000 г и сроком гестации 34 недели и более. Использование ларингеальной маски не оценивалось при наличии мекония в водах, проведении массажа сердца и эндотрахеальном введении препаратов.