Как следует из сказанного, каждый из супругов видел проблему скорее в поведении партнера, чем в своем, а их оценки во многом расходятся.
Так как курс лечения был коротким, мы решили прежде всего развить сексуальную возбудимость жены при помощи создания соответствующей атмосферы и стимуляции всех возможных эрогенных зон. Муж должен был научиться вызывать эрекцию повторно, после первого ослабления. Это позволило бы ему продлить любовную игру с женой и не бояться, что он будет неспособен осуществить половой акт.
При первых занятиях, когда половой акт был запрещен, произошло интенсивное нарастание сексуальной возбудимости жены. Муж обнаружил ряд дополнительных мест, стимуляция которых приводила к сексуальному возбуждению жены. Жена перестала стесняться и научилась достигать оргазма вне полового акта, при комбинированной стимуляции клитора и входа во влагалище пальцами мужа. Начальная эрекция у мужа во время сексуальной игры уменьшалась, но затем вновь усиливалась при проявлении у супруги сексуального возбуждения и оргазма.
В следующие дни межперсональные проблемы супругов были критически разобраны и проиграны в психодраме, в связи с чем произошла эмоциональная разрядка. При этом супруги имели ощущение, что они оба эффективно работают над стабилизацией своего супружества. Поэтому переход после психотерапии к сексуальным занятиям не был для них затруднителен.
При дальнейших занятиях супруги тренировались вызывать усиление эрекции у мужа при мануальной стимуляции полового члена женой и с помощью методики сдавления отдалять наступление эякуляции. Перед выпиской они убедились, что муж способен отсрочить наступление эякуляции с перерывами до 10 мин, причем для достижения оргазма жене достаточно продолжать половой акт в течение 7 мин.
После выписки, в соответствии с нашими рекомендациями, супруги должны были постараться закрепить достигнутые результаты. Во время занятия в выходной день спустя 6 нед после выписки пациенты сообщили, что они осуществляют половой акт почти ежедневно и жена достигает оргазма в 99%. Свои ощущения и запросы они обсуждают уже без всяких опасений и могут их регулировать. Жена сделала вывод, что должна быть активнее в сексуальном плане (раньше Она во всем полагалась на мужа, а потом в душе злилась на него). Муж научился всегда добиваться возникновения повторной эрекции и поэтому мог без опасений осуществлять любовную игру. Супруги находили удовольствие в своих сексуальных отношениях и культивировали их.
При повторной консультации через месяц супруги сообщили, что отношения между ними спокойные. Жена сообщила, что она переживает интенсивный оргазм, которого раньше никогда не было. В целом отношения между супругами хорошие. Жена контролировала свое поведение и не допускала проявления раздражения и злости.
По катамнестическим сведениям, полученным через 1/2 года, супруги сообщили о хорошем уровне своих сексуальных и супружеских отношений.
Заключительные замечания. Возможность сочетать сексуальные занятия и групповую психотерапию с анализом межперсональных проблем супругов, которые лечатся в терапевтическом отделении по поводу сексуальной дисгармонии, обогащает возможности лечения. При нахождении в отделении и в группе проявляется типичное поведение партнеров, что позволяет при необходимости корригировать его, хотя при госпитализации обоих партнеров, как правило, для этого времени недостаточно. Но и в тех редких случаях, когда оба партнера могут пребывать в отделении две или даже три недели, это не позволяет сделать глубокий анализ их отношений, поскольку они одновременно должны выполнять задания, которые требуют взаимного хорошего настроения. Это заставляет либо научить партнеров игнорировать их внесексуальные проблемы, либо работать с ними на поверхностном уровне (например, занятия по конструктивному спору, занятия по тактике бесконфликтного общения и т. п.).
Наш опыт показывает, что в тех случаях, когда конфликт имеет поверхностный характер, его при успешном ходе занятий по сексуальной терапии можно в значительной степени ликвидировать. Когда же конфликт имеет глубокий характер, то ни сексуальных, ни интерперсональных занятий для его ликвидации, как правило, недостаточно. И наоборот, разбор, отреагирование, поиск общего взгляда, корригирующий опыт, изменение межперсональных отношений обычно сами по себе не приводят к нормализации функциональных сексуальных расстройств. Для этого необходим технический тренинг.
Сочетание обоих методов, т. е. метода преимущественно каузально, динамически или патогенетически ориентированного и метода специфически тренировочного, нам кажется необходимым во многих сложных случаях. В тех же случаях, когда требуется более глубокая и эффективная динамически ориентированная психотерапия, целесообразнее динамическую психотерапию и сексуальную терапию применять последовательно, а не одновременно.
Проведение стационарной и амбулаторной сексуальной терапии в среднем с 10 консультациями с партнерскими парами показало весьма высокую ее эффективность при лечении всех основных типов сексуальных расстройств. Непосредственный положительный эффект при проведении сексуальной терапии в условиях стационара (в г. Кромержиж) отмечен у 76%, а в амбулаторных условиях (сексологические диспансеры и консультации для супругов) — у 71% пациентов, закончивших лечение. Стойкий положительный эффект после проведения курса сексуальной терапии (через 15 мес после лечения) в условиях стационара отмечен в 52%. При проведении терапии выявлены некоторые отрицательно действующие факторы, которые подробно проанализированы выше.
Занятия в стационаре проводились интенсивно, в течение 2–3 нед, большинство партнерских пар полностью прошли курс лечения. Положительным моментом при стационарной форме лечения является возможность изменения привычной обстановки и включения партнеров в психотерапевтическую программу. Амбулаторные занятия с консультациями примерно раз в неделю, длящиеся несколько недель или даже месяцев в привычной жизненной среде партнеров, менее эффективны и полный курс удается закончить только половине партнеров, но они доступны более широкому кругу пациентов. После оценки положительных результатов и проблем сексуальной терапии мы можем сделать следующие рекомендации:
1. Выделить в нескольких лечебных учреждениях ЧСФР специальные койки (желательны двухместные палаты с хорошей звукоизоляцией и, возможно, душем), где можно было бы проводить сексуальную терапию супружеских пар, которым по разным причинам невозможно провести эффективно этот метод лечения в амбулаторных условиях. Как правило, речь идет о парах с фиксированными расстройствами, амбулаторное лечение у которых было безуспешным. Лучше, если специализированные койки будут входить в состав психотерапевтических отделений, где проводят психотерапию при неврозах, что позволит параллельно проводить партнерам групповую психотерапию, которая поможет решить и внесексуальные супружеские проблемы.
2. Шире внедрять метод сексуальной терапии в амбулаторную практику отдельных лечебных заведений, что будет способствовать большей доступности сексуальной терапии, в частности для тех пар, которые по разным причинам не могут пройти курс стационарного лечения. В выделенных для этого амбулаторных учреждениях (сексологических диспансерах и супружеских консультациях) следует создать условия для квалифицированных консультаций партнерам на протяжении курса занятий, при необходимости — несколько раз в неделю.
3. Помимо сексуальной терапии, следует изучать и развивать те формы лечения функциональных сексуальных расстройств, при которых не требуется сотрудничество партнера.
А. Обзор методов терапии функциональных сексуальных расстройств
Функциональные сексуальные расстройства являются нарушениями, при которых отсутствует способность ощущать сексуальное влечение или невозможно осуществление полового акта, приводящего к сексуальному удовлетворению, несмотря на наличие всех анатомо-физиологических предпосылок и отсутствие направленности на необычные сексуальные объекты. К ним относятся нарушения полового влечения (фригидность), нарушения, затрудняющие или делающие невозможным осуществление полового акта (нарушения эрекции, вагинизм), отсутствие оргазма (аноргазмия, отсутствие эякуляции) либо его нарушение, препятствующее достижению партнером полового удовлетворения (преждевременная эякуляция). На возникновение функциональных сексуальных расстройств значительное влияние оказывают психогенные и конституциональные факторы. Основным методом их лечения является психотерапия.
