Но если глюкозы мало, это обстоятельство тут же вызывает энергетическое голодание мозговых клеток. «Тут же» надо понимать в самом буквальном смысле: бедствие занимает не часы, как при развитии кетоацидоза, а считаные минуты – собственно говоря, от одной минуты до трех-пяти. Ограничение притока глюкозы дезорганизует окислительно-восстановительные процессы в нейронах, и мы погружаемся в сумеречное состояние, когда не способны ни отчетливо мыслить, ни контролировать свои действия. Затем мы теряем сознание, и от времени этой глубокой гипогликемической комы зависит, произойдут ли в мозгу только функциональные изменения или же более глубокие – органические, дегенеративные.
Первый вопрос, который возникает у нас, формулируется точно так же, как в случае гипергликемии: каков допустимый порог глюкозы крови, только на этот раз не верхний, а нижний? Ответ будет таким же, как в предыдущем случае: точной границы не существует. Считается, что гипогликемия возникает про концентрации сахара в крови менее 3,3 ммоль/л, но это значение нельзя рассматривать как абсолютную границу по следующим причинам:
1. Гипогликемия возникает не только при низком содержании сахара, но и при резком его падении (так называемая «ложная» гипогликемия). Если уровень глюкозы снижался плавно, то больной может хорошо себя чувствовать даже при сахарах 2,5—3,3 ммоль/л. С другой стороны, известны случаи, когда гипогликемия наступала в результате резкого снижения концентрации глюкозы с 20—22 ммоль/л до 11 ммоль/л, а ведь 11 ммоль/л – это высокий сахар!
2. С возрастом и с привычкой жить при несколько повышенных сахарах порог гипогликемии может подниматься. Так, если в начале заболевания он составляет 4 ммоль/л, то через двадцать лет может подняться до 6 и даже до 8 ммоль/л; таким образом, некоторым больным в возрасте 60—70 лет лучше держать сахар на уровне 8—10 ммоль/л.
Эти сведения достоверны, и мы подтвердим их описанием двух случаев, произошедших с одним из авторов данной книги – с тем, который болен диабетом. Первый случай: видимо, произошло резкое падение сахара, и признаки гипогликемии были сильны – в частности, имели место потливость и головокружение. Измеренный с помощью глюкометра сахар крови был 3,3 ммоль/л или несколько больше, если учитывать погрешность глюкометра. Во втором случае признаки гипогликемии были слабыми – ни потливости, ни головокружения, только легкое чувство голода. Сахар крови составлял 2,4 ммоль/л, то есть значительно меньше, чем в первом случае.
Теперь давайте разберемся с признаками гипогликемии. В отличие от состояния с повышенным сахаром их нельзя не заметить; тут вам не понадобятся никакие приборы, хотя и они могут принести некоторую пользу. Итак, эти признаки:
ФАЗА НОЛЬ: легкое чувство голода – настолько легкое, что вы даже не можете понять, ложное ли оно или истинное. Именно на этой стадии надо постараться перехватить гипогликемию, и тут помощь полосок или глюкометра поистине бесценна. Вы измеряете сахар и видите, что он равен 8 ммоль/л; значит, ситуация нормальная, и чувство голода не является признаком гипогликемии. Действительно, через три-пять минут это чувство исчезает. Но если измерение дает величину 5 или 4 ммоль/л, то вы движетесь к гипогликемии. Надо начинать есть, причем достаточно взять сахара или сока на 2ХЕ, а все остальное добавить яблоком, молоком, хлебом, несладким пирогом.
ПЕРВАЯ ФАЗА: чувство голода отчетливо выражено. Тут же измерить уровень глюкозы в крови и есть! На этот раз – сахар или лимонад на 4—5ХЕ, а затем добавить фруктами, молоком, хлебом. Если не успели, ощутите следующее: потливость (прошибает холодный пот), слабость (ноги становятся «ватными», появляется «дрожь в коленях»), сонливость, учащенное сердцебиение, головная боль, нарушение координации поведения (окружающие заметят, что вы внезапно и сильно побледнели). Может проявиться не весь этот «букет», но слабость, дрожь и потливость будут обязательно – ведь мозг, защищаясь, дает команду печени «пустить в дело» глюкагон, а эндокринным органам – «выбросить» кортизол и адреналин, которые тоже способны повысить сахар в крови. Пот и дрожь – это реакция на выброс адреналина.
На этой стадии и перехватывают гипогликемию, так как признаки явные, но вы еще вполне владеете своими чувствами и способны разжевать и проглотить сахар. Но лучше, если у вас всегда будет приготовлено сладкое питье типа фанты или пепси – пить легче, чем жевать.
ВТОРАЯ ФАЗА: двоится в глазах, кожа – очень бледная и влажная, иногда – онемение языка, всегда – неадекватность поведения (больной начинает «пороть чушь»), иногда – агрессивность. Известны случаи, когда больные в таком состоянии совершали жуткие поступки. Пока вы еще не потеряли сознание и способны глотать – глотайте! Лучше сладкую жидкость, чем твердую пищу.
На этой стадии СОВЕРШЕННО НЕОБХОДИМО перехватить гипогликемию, так как в ином случае наступит третья фаза.
ТРЕТЬЯ ФАЗА: заторможенность, потеря сознания, кома. Теперь вы уже не способны сами оказать себе помощь и остается надеяться на окружающих. События могут развиваться по следующим сценариям:
А. Рядом с вами – дома, на работе или на улице – есть человек, понимающий, что с вами произошло. Он не может заставить вас есть и пить, так как вы лежите без сознания и глотательный рефлекс утерян. Но он должен вытащить изо рта зубные протезы (если они имеются); очистить рот от пищи; не пытаться кормить вас и не лить вам в рот сладкую воду, но заложить под язык кусочек сахара; вызвать «Скорую помощь», обязательно пояснив, что диабетик потерял сознание. В таких случаях «Скорая» приезжает быстро; врач первым делом вводит вам в вену препарат чистой глюкозы, вас отвозят в больницу, выводят из коматозного состояния, а дальше – как повезет.
Б. Понимающего человека рядом с вами нет, окружающие вызывают «Скорую», и пока она едет, пока врач разбирается, что же с вами случилось, вы вполне можете скончаться. Во всяком случае, длительная гипогликемическая кома существенно отразится на ваших умственных способностях.
Надо сказать, что некоторые диабетики, еще ни разу не побывав в коме, тем не менее ведут себя как клинические идиоты. Вот реальный случай. Двое приятелей: здоровый – З., и диабетик – Д, люди образованные, инженеры, выпивали по маленькой на квартире диабетика. Маленькая кончилась, им захотелось добавить, и они отправились в магазин, где с Д. случилась гипогликемия. З. знал, что его друг – диабетик на инсулине, но на этом его знания о диабете кончались; он увидел, что приятель бледнеет и начинает пороть чушь (ПЕРВАЯ ФАЗА), но, что надо делать в таком случае, оставалось для него тайной за семью печатями. Самое поразительное, что у Д. не было с собой сахара, и он даже не сказал З., что надо к у п и т ь сахар или бутылку лимонада (ведь они находились в магазине!). Вместо этого Д. побледнел еще больше и, по словам З., «стал оседать на пол как мешок с сеном». К счастью, квартира была близко, и З. успел дотащить приятеля к жене. Диабетик уже онемел (ВТОРАЯ СТАДИЯ), но глотать еще мог, и жена отпоила его сладким чаем.
Забавная история, не так ли? А вот и вывод из нее: диплом инженера не прибавляет человеку ума. Зато в каком-то смысле появляется гарантия от последствий гипогликемической комы – ведь если ума нет, то его никак не лишишься.
Продолжим наш анализ и перейдем к рассмотрению причин гипогликемии.
1. Избычное введение инсулина. Это довольно редкий случай, хотя инженер Д., о котором говорилось выше, вполне способен на такой самоубийственный эксперимент.
2. Задержка с едой. Это возможная ситуация, так как бывает, что неудобно есть – например, на улице, на собрании или в театре. В самом деле, смотреть «Лебединое озеро» и жевать бутерброд как-то не принято, но на такой случай имейте с собой сладкие леденцы, шоколадные конфеты, печенье. Не лучший выход из положения, но все же…
3. Съедено мало углеводов. Трудно представить такое, если человек находится в «штатной» ситуации, то есть занят привычным трудом или отдыхом – ведь количество углеводов на каждый прием пищи «подогнано» как раз под такой режим нормального функционирования. Однако чего не случается…
4. Злоупотребление алкоголем. Алкоголь через несколько часов снижает сахар. Если вы пили дома, без последующей физической нагрузки, и под рукой у вас есть сладкий чай, мед, лимонад и тому подобное, ситуация еще не так страшна. Но представьте, что вы пили в гостях, просидели там часа четыре, а потом еще час добирались домой – пешком и в транспорте, в толчее и жаре. Вероятность того, что вас «прихватит» в автобусе или на улице, близка к единице.
5. Излишняя физическая нагрузка. Эта «нештатная» ситуация как раз и является самой частой причиной гипогликемии. Ваш режим – то есть количество углеводной пищи и дозы инсулина – выверен для типичных и стабильных физических нагрузок, причем даже в этом случае возможны неприятности – например, инсулин ввели неправильно, а сахара взяли и повысились. Если же в игру двух факторов «пища – инсулин» вмешивается третий – «нештатная физическая нагрузка», то учесть все три обстоятельства уже сложно. В части четвертой мы поясним, как это делается, но глобальная тактика такова: ешьте! Помните:
