Психологическая реабилитация
После прохождения больным стационарного лечения после перенесенного инфаркта миокарда вместе с физическим компонентом имеет большое значение психологический компонент. Существуют разнообразные типы реакции человека на заболевание: от адекватной до ипохондрической. Также велико значение семьи и хороших семейных отношений в периоде адаптации пациента к осуществлению жизнедеятельности вне стационара. Актуальность психологического компонента увеличивается в процессе завершения этапа реабилитации, когда пациент возвращается на рабочее место и происходит восстановление его социального статуса после перенесенного инфаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной психической адаптации больные адекватно оценивают свое состояние, следуют рекомендациям врача и стараются вести активный образ жизни. Целью использования психотерапии при лечении инфаркта миокарда становится психологическая адаптация пациентов и ориентация на активный образ жизни. Большое внимание необходимо уделять ликвидации стрессовых, психоэмоциональных причин, которые повлекли развитие инфаркта. В реабилитационную программу входят такие компоненты, как психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, используется также обучение аутотренингу и технике саморегуляции. Со стороны ближайших родственников по отношению к пациенту, который перенес инфаркт миокарда, выявлено три основных типа реакций. В большинстве случаев поведение ближайших родственников основано на чувстве страха за состояние больного, что способствует его чрезмерной опеке, особенно актуально это в вопросах, которые касаются его физической активности. В основном такие родственники находятся около больного при посещении им поликлиники, на прогулках и ограничивают его минимальную физическую активность. Иногда у членов семьи пациента наблюдается тот тип реакции на болезнь родного человека, когда поведение родственников выражается полным отрицанием заболевания у пациента или снижена оценка тяжести перенесенного заболевания. «Золотая середина», которая образуется между двумя типами реакции ближайшего окружения пациента на его заболевание, и есть верная и адекватная реакция семьи на перенесенное заболевание. Также и взаимоотношения между мужем и женой после того, как один из них перенес острый инфаркт миокарда, становятся одним из наиболее значимых психотерапевтических, а иногда психотравматизирующих факторов, поэтому немаловажным условием будет семейная психотерапия. Значимый аспект – социальная реабилитация. Больной после перенесенного инфаркта миокарда является нетрудоспособным 4 месяца, потом пациента направляют на ВТЭК. К этому времени 50 % больных возвращается к своей трудовой деятельности, т. е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно присваивается группа инвалидности, чаще всего II, на 6-12 месяцев. Реабилитация в социальном плане – это восстановление социальной деятельности человека как субъекта общественной жизни; в медицинском плане – это ликвидация нарушений здоровья как причины нарушений дееспособности. После перенесенного инфаркта миокарда сроки временной нетрудоспособности (ориентировочные) составляют: при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений, – приблизительно 2 месяца; при крупноочаговом (в том числе трансму-ральном инфаркте миокарда) – 2–3 месяца; при мелкоочаговом или крупноочаговом осложненном инфаркте миокарда – 3–4 месяца. При рецидивирующем инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях ритма и проводимости, выраженной хронической коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения ПБ стадии больных направляют на медико-реабилитационную экспертную комиссию, которая или продлевает больничный лист свыше 4 месяцев (если реальна перспектива восстановления трудоспособности), или признает больного нетрудоспособным. При первом функциональном классе больные полностью трудоспособны, но освобождаются от ночных смен, дополнительных работ, командировок. Лица, профессия которых неразрывно связана с тяжелым физическим трудом, переводятся на другую работу. При втором функциональном классе больные трудоспособны, но только в случае, если их работа связана с легким физическим трудом, неинтенсивным физическим напряжением. При третьем функциональном классе больные признаются нетрудоспособными, если их профессия связана с физической нагрузкой и интенсивным психоэмоциональным напряжением. При четвертом функциональном классе больные нетрудоспособны.
Лечение психических нарушений у больных инфарктом миокарда. На первой неделе заболевания возможно развитие острого психоза, что обусловлено интоксикацией продуктами распада некротического очага, гипоксемией и нарушениями мозгового кровообращения. Обычно психозы возникают в вечернее время, протекают с резким двигательным возбуждением, нарушениями сна, у больных развивается тревога, страх, нередко при таких состояниях выявляются зрительные галлюцинации. Для купирования острых психозов рекомендуется внутривенное введение 1–2 мл седуксена (реланиума), 1–2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола (под контролем АД). Можно воспользоваться внутримышечным введением 1–2 мл галоперидола, 1 мл аминазина.
Глава 5
ПРОФИЛАКТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Под профилактикой инфаркта миокарда подразумевают систему мероприятий, основным направлением которых является предупреждение атеросклероза и исключение, по возможности, факторов риска инфаркта миокарда. Целью профилактики после перенесенного инфаркта миокарда является предотвращение летального исхода, развития повторного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Профилактика инфаркта миокарда, как и любого другого заболевания, может быть первичной и вторичной.
Первичная профилактика. Первичная профилактика основывается на соблюдении принципов «здорового образа жизни», следовании медицинским рекомендациям, чтобы предотвратить развитие ишемической болезни сердца, нормализовать уровень артериального давления, устранении гиперлипидемии, ожирения и предупреждении развития сахарного диабета. «Три кита», на которых стоит понятие «здоровый образ жизни»:
1) правильное питание;
2) физическая активность;
3) отсутствие вредных привычек, т. е. исключение курения и умеренное употребление алкоголя.
В рационе оказывается большое количество насыщенных жиров, соли, сахара, а также маленькая доля грубой клетчатки, которая содержится в овощах и фруктах. Таким образом, объясняются неутешительные данные о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо соблюдать диетические рекомендации, приведенные в разделе «Лечение инфаркта миокарда», всю жизнь. Диета является дешевым методом снижения холестерина в крови. Имеются данные, что при правильной организации питания можно уменьшить уровень холестерина в крови на 10–20 %. Правильно питаться дешевле, чем лечиться.
Физическая активность. Значение регулярных физических тренировок трудно переоценить. Регулярные физические нагрузки всегда рекомендуются в качестве составной части реабилитационной программы пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Существуют способы, укрепляющие сердечную мышцу, такие рекомендации дает только врач-кардиолог. В основном рекомендуется тренировка сердца, которую осуществляют с помощью физических упражнений, таких, как ходьба, бег, плавание, катание на лыжах. Лучшая профилактика – здоровый образ жизни. Необходимо систематически выполнять тренирующие нагрузки умеренной и средней степени тяжести по 30–40 мин в день, или минимум три раза в неделю, обязательно после консультации врача-кардиолога.
Отказ от вредных привычек. Если пациент перенес инфаркт миокарда, продолжение курения, чрезмерное употребление алкоголя удваивает шансы повторного развития данного заболевания. Доказано, что курение повышает риск развития основных клинических проявлений ишемической болезни сердца, куда включается инфаркт миокарда, в любых возрастных группах. Кроме неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему, курение способствует увеличению риска развития различных патологических процессов в органах дыхания и влияет на возникновение злокачественных новообразований. Вместе с методами психологической реабилитации широко применяются и фармакологические методы, такие, как заменители никотина («Никорет») и препараты, уменьшающие абстинентный синдром («Цибан» – буроприон).
Чрезмерное потребление алкоголя также может стать фактором возникновения заболеваний сердца и других органов. Очень часто злоупотребление алкоголем резко увеличивает угрозу развития инфаркта миокарда (особенно после алкогольного эксцесса), а также повышения уровня артериального давления, влияет на возникновение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (цирроза печени) и травм. Очень важно убедить больного, что чрезмерное употребление алкоголя оказывает отрицательное влияение на работу сердца. Чрезвычайно важно контролировать состояние липид-ного спектра крови. При выявлении первых признаков дислипиде-мий принимать все меры для их коррекции. Повышение артериального давления характеризуется риском возникновения осложнений ишемической болезни сердца, в основном инфаркта миокарда, а регуляция стабильного артериального давления на уровне нормальных значений, напротив, снижает риск развития данного и целого ряда других заболеваний. Следует тщательно контролировать уровень артериального давления. За повышение уровня значения артериального давления принимаются значения 140 мм рт. ст. и выше – для систолического и 90 мм рт. ст. и выше – для диастолическо-го. Повышение артериального давления во многих случаях может не чувствоваться в течение длительного времени и не оказывать какого-либо влияния на самочувствие. При этом угроза развития сердечно-сосудистых осложнений не снижается, а наоборот, значительно возрастает! Современные препараты, которые назначаются при длительном лечении группам лиц с артериальной гипертонией, довольно редко оказывают побочное действие. Характер нежелательного эффекта основывается на фармакологических особенностях каждого лекарственного средства. Этот факт учитывается при назначении препарата. Следует брать во внимание не только особенности течения имеющегося заболевания, но и различные клинические данные, что предоставляет возможность назначить оптимальный препарат в оптимальной дозировке. Однако при возникновении побочных эффектов на фоне терапии назначенным препаратом следует незамедлительно обратиться к врачу. Не рекомендуется прекращать принимать назначенные лекарственные препараты или начинать прием других лекарственных средств самостоятельно, без рекомендации врача. Кроме средств для лечения артериальной гипертонии, в целях профилактики инфаркта миокарда могут быть назначены препараты, уменьшающие уровень сахара и липидов в крови, а также лекарства, снижающие свертывание крови и улучшающие мозговой кровоток, нормализующие обменные процессы в тканях головного мозга и т. п. Развитие сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе влияет на увеличение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, тщательный контроль за уровнем сахара крови сопровождается значительным снижением риска заболеваний сердца, предотвращая также риск повторного инфаркта миокарда. Этого можно достигнуть с помощью разнообразных диет, которые предусматривают ограниченное потребление легкоусвояемых углеводов. Возможно и при повышении физической активности, а в необходимых случаях – назначении сахароснижающего медикаментозного лечения. Для многих пациентов нормальным является уровень сахара натощак менее 6,1 ммоль/л, содержание гликированного гемоглобина – менее 7 %.
