Из левого желудочка выходит аорта, в устье которой находится аортальный клапан, состоящий из трех полулунных заслонок, препятствующих возврату крови. Правый и левый желудочки разделены между собой межжелудочковой перегородкой, построенной из миокарда и покрытой эндокардом.
Границы сердца. Передняя граница сердца соприкасается с задней поверхностью грудины и хрящей. Верхушка сердца проецируется на уровне пятого грудного межреберного промежутка на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя граница линии проходит по линии, соединяющей верхние края третьих реберных хрящей. Правая граница лежит на 1–2 см вправо от правого края грудины от 3-го до 5 ребер. Нижняя граница проходит косо от хряща у правого ребра к верхушке сердца, левая граница идет от хряща 3-го ребра к верхушке сердца.
Сосуды сердца. Сердечная мышца не только работает, перегоняя кровь по всему организму, но и нуждается в питании, которое обеспечивается двумя венечными артериями – правой и левой. Венечные артерии начинаются от аорты сразу над полулунными клапанами и проходят по венечной борозде, отдавая ветви предсердию и желудочкам. Артерии разветвляются на мельчайшие артериолы и капилляры, которые в последующем собираются в венулы и вены, впадающие в правое предсердие.
Перикард – это замкнутый мешок, окружающий сердце, состоит из двух слоев: наружного и внутреннего. Наружный слой – фиброзный перикард, переходящий в наружную оболочку – адвентицию крупных кровеносных сосудов. Спереди фиброзный перикард прикрепляется к внутренней поверхности грудины, а внизу – к сухожильному центру диафрагмы.
Внутренний слой – серозный перикард, который выстилает внутреннюю поверхность серозного перикарда и у верхушки сердца переходит в наружную оболочку сердца – эпикард. Между двумя листками перикарда находится щелевидная перикардиальная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости, смазывающей поверхности перикарда. Большая часть передней поверхности перикарда прикрыта легкими и плеврой, отделяя его от поверхности ребер и хрящей.
Возрастные особенности сердца и перикарда
Со второго месяца внутриутробного развития у плода устанавливается плацентарное кровообращение, сохраняющееся до момента рождения ребенка. От плаценты к плоду идет пупочная вена, а от плода к плаценте две пупочные артерии. Эти сосуды объединяются в пупочном канатике, который тянется от пупочного отверстия плода к плаценте. Длина пупочного канатика к концу беременности достигает 50–60 см. У плода обогащение крови кислородом и освобождение от углекислого газа происходит в плаценте. Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене поступает в организм плода. Пупочная вена подходит к печени плода и делится на две ветви. Одна из них впадает в нижнюю полую вену в виде венозного протока, а другая впадает в воротную вену. Таким образом в нижней полой вене происходит первое смешение артериальной и венозной крови.
Смешанная кровь по нижней полой вене поступает в правое предсердие. Сюда же по верхней полой вене поступает венозная кровь, оттекающая от организма плода. В правом предсердии происходит второе неполное смешение крови. Из правого предсердия артериальная кровь через овальное отверстие между левым и правым предсердиями поступает в левое предсердие, оттуда в левый желудочек и далее в аорту. Частично из правого предсердия кровь направляется по легочным артериям в легкое для питания самой легочной ткани. Отработанная кровь по четырем легочным венам возвращается в левое предсердие. Легкие у плода не функционируют. У плода легочная артерия соединяется с аортой широким артериальным протоком (боталлов проток). По этому пути устремляется кровь, выбрасываемая правым желудочком. Происходит третье смешение крови. Смешанная кровь по сосудам большого круга кровообращения поступает к органам и тканям, отдает им питательные вещества, насыщается углекислым газом и продуктами обмена веществ и по пупочным артериям возвращается к плаценте. Таким образом, оба желудочка нагнетают кровь в большой круг кровообращения. Артериальная кровь у плода течет только в пупочной вене и венозном протоке. Во всех артериях плода циркулирует смешанная кровь. К моменту рождения ребенка плацентарное кровообращение прекращается, овальное окно постепенно закрывается в течение первого полугодия жизни, на его месте остается ямка. Перерезание пуповины нарушает связь плода с материнским организмом. С первым вдохом новорожденного происходит заполнение легких воздухом и расширение их объема. Кровь по легочной артерии направляется в легкие, минуя артериальный (боталлов) проток, после чего он запустевает и превращается в соединительнотканный тяж. Зарастание протока происходит к 6-8-й, иногда к 9-11-й неделе жизни ребенка. Пупочная артерия и вена после перерезания пуповины тоже постепенно зарастают.
В случаях рождения ребенка недоношенным или генетически обусловленных пороках развития окно в межпредсердной перегородке может оставаться открытым, что приводит к смешению венозной крови с артериальной, обусловливающие тяжелые проявлениям врожденного порока сердца.
При нормальном развитии плода к моменту рождения сердце новорожденного имеет шарообразную форму в связи с недостаточным развитием желудочков. Грудино-реберная поверхность образована правым предсердием, правым желудочком и частично левым желудочком. С грудной стенкой соприкасаются только желудочки. Верхушка сердца закруглена. Масса сердца у новорожденного 20–24 г (0,8–0,9 % массы тела). Растет сердце наиболее быстро в возрасте до двух лет, затем в 5–9 лет и в период полового созревания. С двухлетнего возраста желудочки и предсердия растут равномерно, после 10 лет – желудочки растут активнее. Миокард левого желудочка растет активнее, т. к. на него падает основная нагрузка при физической деятельности.
Форма перикарда у новорожденных повторяет форму сердца – шарообразную. Объем полости перикарда мал, он плотно облегает сердце. Купол перикарда располагается высоко – по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение. Нижняя граница перикарда проходит по уровню середины пятых межреберных промежутков. Площадь соприкосновения с передней стенкой грудной клетки значительная, со средостением – незначительная. К 14 годам границы перикарда увеличиваются вместе с ростом самого сердца и принимают размеры и положение взрослого человека.
Вопросы для самостоятельной работы
1. Назовите расположение сердца и его границы.
2. Покажите на муляже (таблице) камеры сердца, расскажите об их расположениях.
3. Расскажите об особенностях строения стенок сердца.
4. Как соединены между собой предсердия и желудочки?
5. Как построен круг кровообращения во внутриутробном периоде?
6. Как построены клапаны между предсердием и желудочками? Одинаковое ли строение в правой и левой половине сердца?
7. Расскажите, что представляет собой перикард?
8. Покажите на таблице большой и малый круги кровообращения, расскажите об их значении.
9. Какова особенность кровообращения у плода?
10. Какое значение имеют овальное отверстие между перегородками предсердий и боталлов проток?
Автоматизм сердца. Миокард, как все мышцы скелетной мускулатуры, обладает свойствами возбудимости, проводимости, сократимости. Благодаря имеющейся проводящей системе сердце способно сокращаться ритмично, работать автоматически под влиянием импульсов, возникающих в самом сердце, – автоматизм сердца. Импульсы, вызывающие ритмические сокращения сердца, возникают вначале в синусо-предсердном узле, располагающемся у места впадения верхней полой вены, и передают его всем остальным проводящим структурам сердца, обусловливая постоянный ритм. Поэтому сокращение предсердий и желудочков происходят в определенной последовательности. Второй нервный узел располагается между правым предсердием и желудочками в перегородке сердца – преддверно-желудочковый (атриовентрикулярный узел). В этой области сердца возбуждение распространяется с предсердий на желудочки. Из предсердножелудочкового узла возбуждение направляется по предсердно-желудочковому пучку (пучок Гисса) волокон проводящей системы, который расположен в перегородке между желудочками. Ствол предсердно-желудочкового пучка разделяется на две ножки, одна из них направляется в правый желудочек, а другая – в левый.
Сердце работает по принципу «все или ничего» (закон Старлинга). Вначале сокращаются предсердия, затем желудочки (систола), затем наступает расслабление (диастола). В состоянии относительного покоя сердце взрослого человека сокращается 70–75 раз в минуту. Это значит, что весь сердечный цикл продолжается 0,8 с (систола предсердий длится 0,1 с, систола желудочков длится 0,3 с и диастола 0,4 с). Сокращение миокарда начинается с сокращения предсердий (систолы), при которой кровь из предсердий выталкивается в желудочки через предсердно-желудочковые клапаны. Давление во время систолы в желудочках повышается до 5–8 мм рт. ст. Сразу после систолы предсердий начинается систола желудочков, во время которой предсердно-желудочковые клапаны начинают закрываться, чтобы кровь из желудочков не проникла в предсердия. Как только желудочки наполнятся кровью, происходит сокращение желудочков, и кровь из них переходит в артериальные сосуды. После того, как кровь была вытолкнута из желудочков, давление в них резко падает и становится ниже, чем в аорте и легочном стволе. Поэтому полулунные клапаны этих сосудов захлопываются и не пропускают кровь обратно в желудочки. В это время наступает фаза общей паузы – диастола (отдыха сердца), при которой предсердно-желудочковые клапаны открыты и кровь из предсердий перетекает в желудочки. Затем начинается новый цикл.
