Болезни сердца и сосудов
Сначала немного анатомии и физиологии.
Врачи называют сердце полым мышечным органом, а иногда и мышечным мешком, предназначенным для перекачивания крови, чтобы снабдить организм кислородом и питательными веществами. Кровообращение (рис. 5) происходит по большому и малому кругам: малый охватывает легкие, обеспечивая обмен углекислоты на кислород, большой прогоняет кровь по всему телу. Сердце разделено на две не сообщающиеся половины — правую и левую, и каждая еще на предсердие и желудочек, между которыми «вмонтированы» предсердно-желудочковые клапаны — трехстворчатый (справа) и духстворчатый (слева).
1 — аорта; 2 — печеночная артерия; 3 — одна из артерий кишечника; 4 — сеть капилляров большого круга; 5 — воротная вена печени; 6 — печеночная вена; 7 и 8 — нижняя и верхняя полые вены; 9 — правое предсердие; 10 — правый желудочек; 11 — легочная артерия; 12 — сеть капилляров малого круга; 13 — одна из четырех легочных вен; 14 — митральный клапан; 15 — левый желудочек; 16 — левое предсердие; 17 — аортальный клапан; 18 — трехстворчатый клапан
Правое предсердие принимает кровь по полым венам от тела и направляет ее в правый желудочек. Оттуда по легочной артерии кровь перекачивается через легкие, собирается в легочные вены, идет в левое предсердие, а затем — в левый желудочек. От него отходит аорта, она делится на артерии, потом на капилляры. В них кровь обменивает кислород на углекислоту. Венозная кровь собирается в вены и направляется к правому предсердию. Здесь заканчивается большой круг кровообращения.
Циркуляция крови обеспечивается энергией сокращения сердечной мышцы — миокарда. Цикл сокращений сердца состоит из систолы — сжатия предсердий и желудочков и диастолы — периода их расслабления, в течение которого полости сердца наполняются кровью из вен.
В основе большинства болезней сердца лежат два патологических процесса — атеросклероз и ревматизм.
Атеросклероз
Это заболевание выражается в изменении крупных и средних артерий — в утолщении их стенок, развитии соединительной ткани, отложении холестерина и кальция. Внутренняя оболочка артерии (интима) изменяется, на ней формируются сгустки крови (тромбы) с последующей закупоркой просвета. Кровоток по артерии уменьшается, а потом может вовсе прекратиться. Если в процессе суживания просвета не успевают развиться окольные пути кровоснабжения (коллатерали), то это может грозить отмиранием тканей. Для сердечной мышцы (миокарда) это инфаркт, для мозговой ткани — так называемый ишемический инсульт, для конечности — гангрена.
Механизмы развития атеросклероза не до конца выяснены. Но практическая медицина уверенно называет факторы риска: курение, повышение содержания холестерина до 250 единиц и более (обычно при избыточном весе), низкая физическая активность, а также гипертония. Имеют значение повышение свертываемости крови и, конечно, возраст (после пятидесяти). Но это заболевание встречается и у молодых.
Наиболее опасным проявлением атеросклероза является поражение коронарных артерий сердца и сосудов мозга.
Согласно статистике, примерно половина всех смертей приходится на болезни сердца и сосудов. Думаю, эта цифра преувеличена. Ведь статистический материал — справки врачей. А поскольку смерть диагностируется по остановке сердца, в графе «причина смерти» врач, выписывающий справку на умершего дома старика, чаще всего, не раздумывая о первопричинах, пишет: «сердце». Этот диагноз и идет в статистику. Однако на такие — неразобранные — случаи приходится, может быть, процентов десять от общего количества. Есть еще умершие от сердечно-сосудистой недостаточности, быстро развивающейся в исходе острого поражения других органов (например, из-за инфекции или отравления). Строго говоря, эти смерти тоже нельзя считать исходом сердечного заболевания. Чаще всего в таких случаях виноваты регуляторы сосудистого тонуса. Тем не менее сердце — очень уязвимый орган. Любая тяжелая инфекция или отравление поражают сердце «за компанию» с другими органами. Но нарушение его работы оказывается самым важным. В таких случаях говорят о токсическом или инфекционном поражении миокарда — так называемой острой миокардиодистрофии, или миокардите. Если бы сердце в такой ситуации поддержать несколько дней вспомогательным искусственным кровообращением, то оно справилось бы. Но пока об этом можно только мечтать.
Начну с того общего, что объединяет все болезни сердца, — последствий нарушения функции. Это выражается в острой или хронической недостаточности кровообращения (ОНК и ХНК). Разумеется, в кровообращении играют значительную роль и сосуды: сердце не накачает кровь в аорту, если кровь не поступит в него по полым венам. Случается это при ослаблении или параличе тонуса сосудов.
Максимальный объем сосудистого русла (то есть артерий, вен, селезенки) значительно больше объема крови, которая в них циркулирует. При этом условии поддерживать давление и распределять кровь по органам можно, только если сосуды постоянно в тонусе. Тонус — это некое изначальное сокращение (упругость любой мышцы), зависящее от возбуждения ее нервными импульсами, а также от присутствия адреналина в крови. То есть — от регуляторов.
Как правило, тонус сосудов устойчив, и именно за счет его повышения регуляторы поджимают кровь к больному сердцу, чтобы заставить его, ослабевшее, выдать в аорту необходимый объем крови. Это определяется по повышению венозного давления, которое нужно измерять, наряду с артериальным, всем тяжелым больным. В зависимости от него дозируются переливания крови и жидкостей, чтобы, с одной стороны, не перегружать больное сердце, а с другой — при снижении тонуса прибавить объем циркулирующей крови.
Регулирование венозного давления и объема крови — одно из важнейших реанимационных мероприятий наряду с усилением сокращений сердца и регуляцией дыхания.
Бывают критические ситуации, когда тонус ослабляется, венозное и артериальное давление падают. Если этот процесс развивается остро и поддается лечению, то говорят о коллапсе. Если регуляторы пострадали от какой-то патологии, плохо работают и не слушаются лекарств, то это уже шок. В обоих случаях мозг все-таки получает некоторое количество крови, поэтому сознание сохраняется. Этим коллапс и шок отличаются от комы.
Острая и хроническая недостаточность кровообращения
Острая недостаточность кровообращения (ОНК) является следствием уменьшения производительности сердца. Она проявляется в понижении артериального давления (ниже 80 мм рт. ст.). Если при этом и венозное давление понижено, значит, ослаблен тонус сосудов или общий объем крови недостаточен. Тогда положение еще не так плохо — нужно срочно добавить крови или кровезаменителей через капельницу. Такое же состояние больного может свидетельствовать о коллапсе. А самое опасное — если ОНК вызвана внутренним кровотечением.
Лечение ОНК должно проводиться в реанимации. Но иногда, если беда случилась дома, нужно сразу оказать больному медицинскую помощь, вызвать «скорую» и только когда минует опасность остановки сердца, везти в больницу. А в самых тяжелых случаях прибегают к транспортировке в реанимационной машине, снабженной капельницей, аппаратом искусственного дыхания, дефибриллятором, мочевым катетером. Все это входит в минимальный реанимационный набор. Кстати, отхождение мочи при ОНК — очень важный признак. Количество мочи нужно измерять и стимулировать почки лазексом.
При артериальном давлении порядка 90 мм рт. ст. необходима капельница. Если венозное давление ниже 100 мм рт. ст. — вводить кровезаменители: физиологический раствор, белки, плазму, а при низком гемоглобине — и кровь. К аппарату искусственного дыхания прибегают, если АД ниже 80 и не поднимается от адреналина или родственных ему лекарств, повышающих тонус сосудов и стимулирующих сердце.
В хорошо оснащенных больницах к аппарату ЭКГ подключен монитор, показывающий кардиограмму на экране. Если врач видит на экране прямую линию, значит — смерть, произошла полная остановка сердца. В этом случае требуется немедленно начинать реанимацию — закрытый массаж сердца и искусственное дыхание. Тут же сразу нужно сделать прокол грудной стенки и ввести прямо в сердце 1 мл раствора адреналина. Если вместо нормальной кривой на мониторе видны беспорядочные волны, это указывает на фибрилляцию — подергивания сердечной мышцы, при которой сердце не дает выброса крови в аорту. Фибрилляция появляется в остановившемся сердце после введения адреналина. Правильные сокращения восстанавливаются разрядом тока аппарата дефибриллятора.
В домашних условиях остановку сердца, то есть смерть, определяют по потере сознания, остановке дыхания, отсутствию пульсации артерий на шее, расширению зрачков. При этом не следует обязательно ожидать всех признаков смерти: нет пульса, нет дыхания, нет сознания — нужно начинать реанимацию. Даже если остановка сердца еще не полная, вреда не будет, а промедление дольше пяти минут смертельно опасно. Человека еще можно спасти, если немедленно начинать наружный массаж сердца. Очень желательно всех граждан научить, как это делать.
