Частичный птоз наблюдается и при поражении шейного симпатического сплетения, веточки которого иннервируют гладкие волокна мышцы Мюллера, также принимающей участие в поднятии века; при этом одновременно отмечается западе-ние глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз). Перечисленные признаки паралича симпатического нерва составляют так называемый синдром Горнера.
Различают три степени птоза.
I – верхнее веко прикрывает роговицу до верхней трети зоны зрачка.
II – верхнее веко прикрывает роговицу до середины зрачка.
III – верхнее веко прикрывает всю область зрачка.
Двусторонний птоз (иногда асимметричный) характерен для тяжелого системного заболевания аутоиммунной природы – миастении.
Нередко сочетается с бинокулярной диплопией и нистаг-моидными движениями глазного яблока.
Лечение. Прежде всего, лечение должно быть направлено на устранение причины, вызывающей птоз.
Рекомендуются консультации и при необходимости лечение у невропатолога; консультация офтальмолога для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.
Хирургическое лечение при птозе обычно проводится в возрасте от 2 до 4 лет. При стойком птозе прибегают к одной из многочисленных операций, имеющих целью поднять опущенное веко: чаще всего путем соединения швами мышцы, поднимающей верхнее веко, с лобной мышцей, а иногда с верхней прямой мышцей; в других же случаях стремятся укоротить мышцу, поднимающую верхнее веко, и тем самым усилить ее действие.
ДРУГИЕ ВИДИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЕК
Миокимия. Непроизвольные, закономерные сокращения либо всей орбикулярной мышцы, либо отдельных ее пучков («поддерживание» века). В анамнезе переутомление, стрессы, избыточное употребление крепкого кофе, чая. Стойкие длительные приступы могут быть симптомом рассеянного склероза или сосудистых заболеваний ствола мозга.
Рекомендации
1. Отдых, успокаивающие препараты, нормализация сна.
2. При необходимости консультация невропатолога. Блефарохалазис. Истонченная, покрытая морщинами кожа верхнего века свисает над его свободным краем и частично закрывает глазную щель. Глаза имеют сонный вид: состояние носит наследственный характер.
Рекомендации: консультация офтальмолога – решение вопроса об удалении избыточной складки кожи с последующим наложением швов для соединения тарзоорбитальной фасции и верхнего края хряща.
Спастический заворот нижнего века. Интермаргинальное пространство нижнего века повернуто к глазному яблоку вследствие спастического сокращения круговой мышцы в пожилом возрасте, когда кожа становится дряблой и имеются явления конъюнктивита. Нередко заворот связан с ношением повязки после операции. Вместе с краем века к глазному яблоку поворачиваются ресницы, которые травмируют роговицу.
Рекомендации: консультация офтальмолога, устранение причины, вызывающей заворот, наложение липкого пластыря между краем века и кожей щеки. При отсутствии эффекта – оперативное лечение.
Выворот нижнего века. Край нижнего века не прилежит к глазному яблоку, иногда отходит кнаружи, и обнажается слизистая века. Вместе с веком отходит нижняя слезная точка; это является причиной тягостного слезотечения, мацерации кожи слезой и способствует усилению выворота. Причина – хронический конъюнктивит, возрастная слабость круговой мышцы века вследствие ее атрофии, воспалительный процесс кожи, заканчивающийся ее рубцовым стягиванием, паралич лицевого нерва.
Рекомендации: консультация офтальмолога, устранение причины, вызвавшей выворот, при необходимости различные хирургические вмешательства вплоть до сшивания век.
Синдром верхней глазничной щели. Верхнее веко опущено. Глазное яблоко неподвижно. Зрачок расширен, отсутствует кожная чувствительность в зоне разветвления окончаний первой ветви тройничного нерва, чувствительность роговицы также отсутствует. Небольшой экзофтальм, несколько расширены вены глазного дна. Аккомодация парализована. При этом читать и писать на обычном рабочем расстоянии невозможно (при эмметропии и, в особенности, гипертропии). В анамнезе черепно-мозговая травма или заболевания центральной нервной системы.
Рекомендации: покой, консультация невропатолога и нейрохирурга (госпитализация по показаниям).
Ксантелазма – скопление больных округлых клеток, наполненных каплями жира в виде пятен соломенного цвета, немного возвышающихся над уровнем кожи. Встречается обычно в пожилом возрасте, чаще у женщин, нередко расположены симметрично на обоих верхних веках.
Рекомендации: консультация офтальмолога, возможно оперативное лечение – иссечение или электрокоагуляция.
Мадароз – выпадение ресниц может привести к полному облысению век: иногда вместо ресниц остаются редкие маленькие, бесцветные волосики по краю измененного века. Ма-дароз обычно является следствием длительно текущего язвенного блефарита.
Рекомендации: лечение язвенного блефарита.
ГЛАВА 3
БОЛЕЗНИ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ
Слезные органы являются частью придаточного аппарата глаза, защищающего глаза от внешних влияний и предохраняющего его конъюнктиву и роговицу от высыхания.
Слезные органы продуцируют и отводят слезную жидкость в полость носа; слезная жидкость, которая вырабатывается слезными железами, имеет большое значение для нормальной функции глаза, так как увлажняет роговицу и конъюнктиву, благодаря чему с нее механически смывается пыль и другие мелкие частицы, микроорганизмы, а также обеспечивается ее питание. Наличие тонкого слоя слезной жидкости, покрывающей переднюю поверхность роговицы, обеспечивает гладкость и прозрачность роговицы, правильное преломление лучей света.
Слезный аппарат состоит из слезной железы и слезопрово-дящих путей. Слезная железа находится в особом костном углублении орбиты под верхним наружным ее краем.
Орбитальная часть слезной железы закладывается у эмбриона в возрасте восьми недель. К моменту рождения слезная жидкость почти не выделяется, так как слезная железа еще не достаточно развита – у 90 % детей лишь ко второму месяцу жизни начинается активное слезоотделение.
Слезоотводящий аппарат формируется с шестой недели эмбриональной жизни. Из глазного угла носослезной борозды в соединительную ткань погружается эпителиальный тяж, который постепенно отшнуровывается от первоначального эпителиального покрова лица. К десятой неделе этот тяж достигает эпителия нижнего носового хода и на одиннадцатой неделе превращается в выстланный эпителием канал, который сначала заканчивается слепо и через пять месяцев открывается в носовую полость. Около 35 % детей рождаются с закрытым мембраной выходным отверстием носослезного протока. Если в первые недели жизни ребенка эта мембрана не рассасывается, может развиться дакриоцист новорожденных, требующий манипуляций для создания проходимости слезы по каналу в нос.
Слезная железа состоит из двух долек: орбитальной, имеющей до 2 см в длину, и пальпебральной – длиной до 1 см; последняя просвечивает сквозь слизистую верхнего века. К слезо-продуцирующему аппарату относится слезная железа и ряд мелких добавочных слезных железок, располагающихся в верхнем и нижнем сводах конъюнктивы – железок Краузе.
Слезопроводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и слезоносового канала.
Слезная железа вырабатывает за сутки до 1 мл слезы – прозрачной жидкости, слабощелочной реакции. Химический состав слезы: воды – 99 %, белка – около 0,1 %, минеральных солей – около 0,8 %. В состав слезы входит также лизоцим, оказывающий бактерицидное действие.
При нормальном состоянии выделяется 10–14 капель слезы в сутки. Секреторная функция слезных желез обладает способностью быстро и интенсивно усиливаться при некоторых обстоятельствах, например, на ветру, при попадании на роговицу инородного тела, при заболеваниях роговой оболочки и т. д.
Секреторные нервные волокна входят в слезную железу в составе слезного нерва, к которому присоединяются только в глазнице. Слезоотделительные секреторные волокна из ва-ролиева моста входят в состав слезного нерва, к которому присоединяются только в глазнице. Слезоотделительные секреторные волокна из варолиева моста входят в состав лицевого нерва, а затем идут в составе второй ветви тройничного нерва.
Слеза из конъюнктивального мешка продвигается благодаря трем основным факторам:
1) аспирационному движению воздуха в полости носа;
2) сифонному действию слезоотводящей системы;
3) присасываемому действию слезного мешка и слезных канальцев при мигательных движениях век.
