Весьма достоверным симптомом является судорожное сокращение жевательных мышц (тризм). Открывание рта затруднено, а впоследствии становится невозможным.
Для общих явлений патогномонична триада симптомов: одновременное развитие тризма, дисфагии и ригидности затылочных мышц.
Клиническая картина непрерывно нарастает. «Светлые промежутки» становятся короче. На высоте заболевания судорожные сокращения захватывают мимическую мускулатуру. Углы рта больного оттягиваются, появляются морщины и складки, придающие лицу искаженное выражение, похожее на своеобразную улыбку – сардоническую гримасу («столбнячное лицо» или «столбнячная улыбка») (рис. 27).
Рис. 27. Сардоническая улыбка при столбняке (по Г. Н. Цыбуляку)
По мере развития общей картины усиливается мышечная ригидность. Судорожные приступы становятся все более частыми и интенсивными. Теперь они возникают уже не только на раздражители, но и спонтанно. Тело больного изогнуто назад (опистотонус), образуя своеобразную арку.
Редко судорожные припадки захватывают сгибатели головы, туловища и конечностей. Тогда тело больного принимает позу, напоминающую внутриутробное положение плода (эмпростотонус).
Иногда в судорожные сокращения вовлекается латеральная группа мышц, и туловище изгибается в сторону (плейростотонус).
По мере прогрессирования заболевания все чаще возникают болезненные кратковременные сокращения мышц (клонические судороги) и усиливается их напряжение (тонические судороги) (рис. 28). Клонико-тонические судороги приводят к разрыву мышечных волокон, нередко возникают компрессионные переломы позвоночника. Клонические судороги изнуряют больного, вызывая глубокие дыхательные расстройства и сердечно-сосудистую декомпенсацию. В результате судорожного сокращения дыхательных мышц может возникнуть самое грозное осложнение столбняка – остановка дыхания.
Сознание пациента остается сохраненным и помрачается только в стадии агонии. Приступы сопровождаются нарушением дыхания, развивается цианоз, резко повышается кровяное давление. Для тяжелых форм характерна значительная гипертермия, возникающая вследствие центрального действия токсина и огромной мышечной работы. Температура тела повышается до 40–41 °C. Выявляется глубокое поражение миокарда, часто возникают застойные и аспирационные пневмонии.
Лечение. Лечение больных столбняком должно быть комплексным. Основными задачами являются:
1. Уменьшение поступления и нейтрализация столбнячного токсина.
2. Уменьшение или полное прекращение тонических и клонических судорог.
3. Улучшение общего состояния и нормализация сердечной деятельности.
4. Профилактика вторичных заболеваний (пневмония, сепсис и др.) и борьба с ними.
Лечение столбняка должно быть комплексным, включающим: создание покоя, организацию тщательного ухода и полноценного питания; наблюдение врача-специалиста и реаниматолога; применение противосудорожной терапии; введение противостолбнячной сыворотки; обеспечение адекватной вентиляции легких (при необходимости – управляемое дыхание).
Предпочтительна эвакуация воздушным транспортом. Больные подлежат изоляции и лечению в специально оборудованных затемненных комнатах.
Специальная терапия противостолбнячной сывороткой проводится лишь в первые два дня лечения. Сыворотка вводится внутривенно, разведенная изотоническим раствором натрия хлорида 1: 10. Суточная доза не должна превышать 200000 АЕ. Анатоксин вводится трехкратно внутримышечно по 0.5 мл с интервалом 4–5 дней.
Рис. 28. Общее напряжение мышц во время судорожного припадка (по Г. Н. Цыбуляку)
Противосудорожное лечение включает применение нейроплегиков (аминазин, пипольфен), введение барбитуратов (гексенал, тиопентал натрия), хлоралгидрата, раствора сернокислой магнезии; миорелаксантов (тубокурарин, диплацин) с искусственной вентиляцией легких.
Значительный вклад в изучение и разработку проблемы столбняка внесли ученые Военно-медицинской академии С. П. Федоров, А. Н. Беркутов, Г. Н. Цыбуляк, К. Т. Прошутин. Противосудорожное лечение, предложенное начальником кафедры военно-полевой хирургии проф. А. Н. Беркутовым, рекомендуется начинать с внутримышечного введения нейроплегической смеси (аминазин 2.5 % – 2.0 мл; омнопон 2 % – 1.0 мл; промедол 2 % – 1.0 мл; димедрол 2 % – 2.0 мл; скополамин 0.005 % – 0.5 мл). Дополнительно внутримышечно вводится 5.0–10.0 мг 5–10 % раствора гексенала. Инъекцию этих растворов можно повторять до 4 раз в сутки. При отсутствии эффекта показано применение миорелаксантов в дозах 30–45 мг, с одномоментной вентиляцией легких через интубационную трубку или трахеостому. Питание обеспечивается через назогастральный зонд.
Для улучшения результатов лечения столбняка можно выделить следующие направления:
1. Своевременное и полноценное оказание квалифицированной хирургической помощи раненым с множественными и сочетанными ранениями, включающей адекватное хирургическое пособие и активную корригирующую послеоперационную терапию.
2. Более полное использование современных возможностей активной и пассивной иммунопрофилактики и специфического лечения столбняка путем назначения столбнячного анатоксина и антитоксической противостолбнячной сыворотки, в том числе и на предшествующих этапах медицинской эвакуации.
3. Использование лечебных возможностей и клиническая апробация новых средств комплексной многокомпонентной дезинтоксикационной терапии (ГБО, УФО-аутокрови, гемо– и лимфосорбция).
Все хирургические манипуляции, в том числе перевязки, должны производиться под обезболиванием. Показания к оперативным вмешательствам оправданы лишь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, вскрытие гнойников, интубация, трахеостомия). При возникновении столбняка ушитые раны должны быть раскрыты и дренированы.
Профилактика столбняка складывается из специфической и неспецифической.
Специфическая профилактика может быть пассивной и активной.
Пассивная иммунизация заключается в подкожном дробном (по Безредко) введении антитоксической противостолбнячной сыворотки в дозе 3000 ед. Одновременно в другой участок тела вводится 0.5 мл анатоксина. Противостолбнячная сыворотка должна вводиться в первые 12 ч после ранения. В военно-полевых условиях одномоментно вводится 1.0 мл анатоксина.
Активная иммунизация достигается трехкратным введением столбнячного анатоксина (по 0.5 мл) с интервалами 1.5 месяца между первой и второй и 9–12 месяцев между второй и третьей вакцинами. В дальнейшем анатоксин вводится 1 раз в 5 лет.
Неспецифическая профилактика столбняка сводится к ранней и полноценной хирургической обработке раны.
Профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь: 1) Исправление или смена сбившихся асептических повязок. 2) Паравульнарные новокаиновые блокады с высокими разовыми дозами антибиотиков. 3) Парентеральное введение препаратов широкого спектра действия. 4) Иммобилизация поврежденной области.
Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях раненые доставляются на этапы квалифицированной медицинской помощи в течение 2–4 ч и менее. Средний срок пребывания на этапе не превышает 2 суток, поэтому в отношении инфекционных осложнений превалируют профилактические мероприятия. Они включают: 1) проведение неотложных и срочных оперативных вмешательств; 2) отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран; 3) паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100–300 мл 0.25 % раствора новокаина; 4) интенсивная инфузионная терапия; 5) введение сердечных средств с растворами глюкозы и комплексом витаминов; 6) коррекция водно-электролитного баланса; 7) применение адекватных доз гидрокортизона (или преднизолона); 8) борьба с дыхательной недостаточностью и назначение методов ее профилактики.
В условиях вынужденной задержки эвакуации и появления признаков раневой инфекции выполняются: 1) вторичная хирургическая обработка; 2) паравульнарное введение химиопрепаратов широкого спектра действия; 3) адекватное дренирование раны с использованием всего комплекса мер санации [Каншин Н. Н. и др., 1974].
Специализированная медицинская помощь включает весь комплекс лечебных мероприятий при септических и раневых осложнениях.
Профилактика гнойной инфекции в хирургии
Главные принципы профилактики гнойной инфекции предусматривают раннее и целенаправленное применение различных антимикробных препаратов, а также медикаментов, способствующих нормализации иммунитета.
Предупреждение микробного загрязнения послеоперационных ран возможно только в случае строгого соблюдения следующих принципов:
