Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается серьезными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. В процессе родов нередко наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). Высок риск родовой травмы ребенка при рождении. Одним из серьезных осложнений является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Подобное явление может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Возможны тяжелые кровотечения у женщин в послеродовом периоде.
Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов – коллизия плодов, когда головка одного плода цепляется за таковую второго, и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 48).
При многоплодной беременности повышается мертворождаемость, чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется его возможной незрелостью, а также осложнениями в течение родов. Повышенный риск смертности детей, родившихся в исходе многоплодной беременности, сохраняется и в постнатальном периоде. В частности, у детей из двоен чаще отмечаются случаи синдрома внезапной смерти младенцев (Beal S., 1973; 1989).
Рис. 48. Коллизия плодов (по: Hanretty K. P., 2003)
Резюме. Многоплодная беременность относится к категории беременностей высокого риска, так как сопряжена с повышенной вероятностью осложненного течения и неблагоприятных исходов, высоким риском ближайших и отсроченных негативных соматических и психологических проявлений у матери и детей.
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Какова частота и вероятные механизмы возникновения многоплодной беременности?
2. Что такое двуяйцевые и однояйцевые двойни?
3. Назовите важнейшие осложнения многоплодной беременности.
4. В чем состоят важнейшие психологические проблемы, возникающие у матери, семьи и детей, связанные с многоплодной беременностью?
Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.
Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.
Hanretty K. P. Obstetrics illustrated. – Edinburg; London; New York; Oxford; Philadelphia; St. Louis; Sydney; Toronto: Churchill Livingstone, 2003. – 437 p.
Noble E. Psychological adaptation // Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome / еd. I. Blickstein, L. G. Keith. – London: Informa, 2006. – P. 483–491.
Pector E. A., Smith-Levitin M. Bereavement: grief and psychological aspects of multiple birth loss // Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome / еd. I. Blickstein, L. G. Keith. – London: Informa, 2006. – P. 862–873.
Woodward J. The lone twin: understanding twin bereavement and loss. – London: Free Association Books, 1998. – 165 p.
Глава 5
Невынашивание, искусственное прерывание беременности и связанные с ними психологические проблемы
Невынашивание беременности (НБ) – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед. Оно является одним из самых распространенных перинатальных осложнений, наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. НБ – интегральный и в некотором роде универсальный показатель реакции организма на любое выраженное неблагополучие в организме матери, плода, факторы окружающей экологической среды, профессионально-производственные факторы и другие неблагоприятные воздействия (Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). НБ может проявлять себя различными клиническими вариантами. Одной из форм НБ является аборт (от лат. abortus – выкидыш) – прерывание беременности сроком до 22 нед. с массой плода менее 500 г. В зависимости от сроков прерывания беременности различают:
– до 16 нед. – аборт раннего срока;
– от 16 до 22 нед. – поздний аборт.
Кроме того, по характеру возникновения выделяют аборт самопроизвольный (спонтанный) и искусственный (артифициальный); последний, в свою очередь, подразделяется на медицинский и криминальный.
В соответствии с действующим законодательством РФ по желанию женщины медицинский аборт выполняется до 12-недельного срока беременности. Прерывание беременности до 22 нед. может выполняться исключительно по медицинским и/или социальным показаниям, регламентированным приказом МЗ РФ от 11.06.96 № 242 «О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности».
Самопроизвольный аборт может наблюдаться как спорадическое явление (спорадический выкидыш, или аборт), и в 50 % случаев он наступает до 12 нед. беременности (Серов В. Н. [и др.], 1997). Если же самопроизвольные аборты повторяются 3 и более раз подряд, то их называют привычными выкидышами, и устанавливается диагноз «привычное невынашивание (потеря) беременности».
К самопроизвольным абортам может быть отнесен и несостоявшийся аборт (замершая беременность), при котором плодное яйцо погибает, но изгнание его из матки задерживается.
Иным вариантом НБ является недонашивание беременности – преждевременные роды в сроки от 22 до 37 нед. Недоношенность – это уровень развития плода, рожденного до окончания нормального периода внутриутробного развития.
Причины НБ весьма многочисленны. Условно их разделяют на материнские, плацентарные, плодовые и средовые, хотя указанные факторы нельзя рассматривать изолированно друг от друга.
Этиологические причины как спорадического, так и привычного выкидыша сходны между собой и могут быть объединены в следующие группы (Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):
– инфекционные;
– эндокринные;
– генетические;
– анатомические;
– иммунологические;
– идиопатические (т. е. с неустановленной этиологией).
Более 80 % всех прерываний беременности происходит в I триместре, так как формирующийся хорион, по сравнению со сформировавшейся к 16—18-й неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. При этом остановка развития эмбриона происходит между 6—8-й неделями беременности, а отторжение плодного яйца – между 10—12-й неделями.
К основным патологическим состояниям со стороны организма матери, приводящим к НБ, относятся анатомические и функциональные изменения со стороны гениталий. Развитию последних, в свою очередь, могут способствовать инфекционно-воспалительные заболевания, искусственные аборты, функциональные нарушения эндокринной системы после патологических родов, стрессовых ситуаций, тяжелых соматических заболеваний.
В 64–74 % случаев причиной НБ является гормональная недостаточность яичников и плаценты. Важная роль в прерывании беременности принадлежит эндокринным нарушениям (повышенный уровень андрогенов надпочечникового и яичникового генеза, нарушение функции щитовидной и поджелудочной желез). Прежде всего, в качестве причины невынашивания беременности рассматривают недостаточность секреции прогестерона желтым телом (см. гл. 1). Такая ситуация возникает, в частности, при поликистозе яичников (Серов В. Н. [и др.], 1997; Glueck C. J. [et al.], 2002). Частота НБ достигает при этом заболевании более 50 % и наблюдается на ранних сроках гестации. Сопутствующими патологическими состояниями, возникающими на фоне поликистоза яичников и способствующими НБ, являются ожирение, повышенный уровень инсулина и андрогенов в крови у женщин. К числу иных эндокринных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, следует отнести заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся как ее гипо– (Casey B. M. [et al.], 2005), так и гиперфункцией (Kriplani A. [et al.], 1994; Anselmo J. [et al.], 2004), гипофункцию паращитовидных желез, декомпенсированный сахарный диабет (Ray J. G. [et al.], 2001) (см. «Возраст и соматическая патология матери»).
Повреждающее действие на систему «мать – плацента – плод» оказывают средовые (экзогенные) факторы: механические, физические, химические, биологические и др. Под их воздействием происходит задержка в развитии или гибель зародыша (плода) или возникают хромосомные аномалии в его развитии, что может привести к прерыванию беременности (см. гл. 3). Экзогенные причины, вызывающие прерывание беременности, могут быть разделены на следующие важнейшие группы:
а) механические факторы: травмы, ушибы, вибрация, половое сношение во время беременности, физические напряжения и т. д.;
б) физические факторы: повышенное воздействие ультрафиолета, термические воздействия (перегревание, охлаждение), ионизирующая радиация, гравитационные, климатические воздействия;
в) токсические факторы: интоксикации, обусловленные органическими и неорганическими соединениями (свинец, ртуть, бензин, анилин и др.), воздействие алкоголя, курения, наркотиков;
г) психоэмоциональные факторы: информационное воздействие, сильный испуг; известия, вызывающие отрицательные эмоции.
