С больной проводится беседа, в ходе которой, как указывает врач, он понимает, что больная испытывает непреодолимый страх, что она пытается его преодолеть, дает себе клятвенные обязательства сегодня же начать половую жизнь с мужем, но в последний момент судорожно сжимаются ноги и больная ничего не может с собой поделать. Больную заверяют, что все равно страх будет устранен. Выясняют, была ли боль и кровь при половом акте или его попытке, какова потенция у мужа? Для ее уточнения можно взять руку больной и нажать рукой врача на ладонь с умеренной силой. Спросить, может ли муж с такой же силой оказать давление на половые органы больной? Аналогичную пробу можно провести и с мужем. Если больная не жила половой жизнью, следует спросить у супругов принципиальное согласие на медицинскую дефлорацию, если врач сочтет ее проведение необходимым.
Далее переходят к гинекологическому осмотру. Обещают прекратить его, если возникнет чувство боли. Многие больные вагинизмом никогда не обращались к гинекологу, при виде гинекологического кресла испытывают страх и отказываются от осмотра. В таком случае осмотр следует проводить на мягком диване, что не вызывает такого страха и удобнее для дальнейшего лечения, так как больше приближается к условиям сближения с мужем. Если больная резко сжимает ноги, не допуская или затрудняя осмотр, ей предлагают одетой лечь на диван, расслабить мышцы бедер, согнуть ноги в коленях и широко раздвинуть их, представлять себе обстановку сближения с мужем. Рекомендуют дома провести одетой с мужем тренировку в указанной позе, имитируя половое сближение.
Если у дефлорированной больной все же только приближение руки врача к половым органам вызывает чувство страха и мышечное напряжение, врачу рекомендуется резким движением несколько раз нажать тыльной поверхностью кисти на половые органы больной, показав ей, что такое давление безболезненно и что область эта малочувствительна. После этого смазывают вход во влагалище вазелином, осматривают его и, определив прикосновением к девственной плеве возможность свободного введения пальца, быстрым движением вводят его во влагалище. Далее, несмотря на страх и попытки больной вытолкнуть палец, удерживают его во влагалище. Убеждают больную, что ей не больно, а только страшно, и что палец останется внутри, пока страх не пройдет. Оставляют его внутри на несколько минут, сначала не двигая им, потом совершая легкие движения. Далее вынимают палец и тут же вновь и вновь вводят его. Когда больная успокоилась, предлагают ей самой себе ввести палец врача, повторить это несколько раз. Постепенно боязнь процедуры угасает (самим себе вводить палец и тем более два пальца больные вагинизмом обычно не могут, несмотря на уговоры врача).
Для дальнейшего лечения требуется специальный набор расширителей разного диаметра. С этой целью мы пытались использовать набор расширителей Гегара. Оказалось, что тяжелые, холодные металлические расширители этого набора неудобны, так как вызывают неприятные ощущения и при резких движениях, вызванных страхом, могут травмировать ткани. Наиболее удобным оказался предложенный нами набор эластичных расширителей. Он лишен вышеуказанных недостатков, не требует стерилизации для применения и в случае необходимости может быть выдан на дом больной. Применение его позволяет в большей мере моделировать введение мужского полового органа, чем расширители Гегара.
Набор состоит из расширителей пяти размеров. Каждый расширитель представляет собой жесткий (деревянный, пластмассовый) стержень цилиндрической формы со слегка закругленными кромками. У расширителя № 1 длина стержня около 90 мм, диаметр около 8 мм; у расширителя № 2–5 — около 100 и 15–20 мм соответственно. Стержень со всех сторон обтянут эластичным материалом (поролоном), вследствие чего длина расширителя № 1 составляет около 120 мм, № 2–5 — 160 мм; диаметр расширителя № 1 — около 13–15 мм, расширителей № 2–5 соответственно около 20, 25, 30, 35–38 мм (около 12 см в окружности). Непосредственно перед применением на расширитель надевается сменная резиновая оболочка (презерватив, напальчник), не требующая дополнительной стерилизации.
После того как удалось погасить страх на введение пальца, незаметно для больной вместо пальца вводят расширитель № 1, смазанный вазелином, и предлагают его вынуть. Врач показывает больной, где у нее вход во влагалище (больные вагинизмом часто самостоятельно не могут его найти), и обучает больную вводить себе этот расширитель. На последующих сеансах вводит расширители большего размера. После того как больная становится способной ввести себе расширитель № 5, она, как правило, может начать половую жизнь с мужем. Если больная допускает только расширитель № 1 или № 2 и реагирует страхом и напряжением мышц на расширитель более крупного размера, иногда врачу целесообразно сразу ввести ей расширитель № 5, после чего расширители меньшего размера начинают входить свободно. Для ускорения процесса лечения можно предложить больной дома тренироваться с соответствующими расширителями и, в частности, несколько раз ввести себе расширитель № 4 или № 5 непосредственно перед половой близостью с мужем.
Наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемой методики. Она позволяет почти в 100 % случаев вылечить больных, страдавших вагинизмом и коитофобией даже в течение десятка лет. В большинстве случаев для этого достаточно 2–6 сеансов.
При отсутствии расширителей в крайнем случае можно заменить их введением во влагалище сначала пальца врача, затем одного-двух пальцев больной, совершая ими круговые движения.
Основным методом лечения генитальгий является психотерапия, направленная на осознание генеза заболевания и изменение отношения к половой жизни. Весьма эффективны сеансы суггестивной терапии наряду с тренировками, во время которых либо вводятся расширители постепенно увеличивающегося диаметра либо осуществляется постепенно усиливающееся давление рукой врача на область входа во влагалище.
В качестве вспомогательного средства за 2–3 ч. до сеанса может быть назначена 5 % совкаиновая мазь на слизистую оболочку входа во влагалище, понижающая ее чувствительность, или 10 % Аэрозоль Лидокаин.
Лечение навязчивой мастурбации
Умеренная мастурбация в юношеском возрасте, а также мастурбация при вынужденном половом воздержании или дисгамии является формой саморегуляции половой функции, не относится к патологии и не нуждается в лечении.
Для успешного лечения навязчивой мастурбации у девочек большое значение имеет правильное поведение родителей. Иногда родители, обнаружив, что ребенок занимается мастурбацией, придают этому чрезмерное значение, опасаясь «страшных» последствий, начинают часами просиживать у постели ребенка, запугивать его. Вследствие этого ребенок оказывается в центре внимания окружающих, фиксирует свое внимание на мастурбаторных актах. Возникает чувство вины и одновременно желание повторять эти акты.
Все это может привести к возникновению у него невротического состояния.
Целесообразнее строго и категорически запретить ребенку трогать свои половые органы, указав, что «этого нельзя делать, это неприлично». В крайнем случае можно сказать, что это вредно, но не описывая, не конкретизируя возможные вредные последствия. Следует потребовать от ребенка, чтобы он прекратил эти действия. Далее не стоит возвращаться к этому, а постараться отвлекать внимание ребенка от возможных занятий онанизмом, загружать какими-либо видами деятельности, переключать его энергию на физкультуру и спорт, стараться, чтобы он ложился спать уставшим и в связи с этим быстро засыпал. При пробуждении требовать, чтобы он быстро, тотчас же вставал с постели. В особо упорных случаях может быть применено внушение во время гипнотического или естественного сна. Техника внушения, а также аутогенная тренировка описаны ранее (Свядощ А.М., 1971, 1982).
Медикаменты, снижающие половую возбудимость, могут назначаться лишь на непродолжительное время и в небольших дозах для преодоления навязчивого влечения. Показаны они, как отмечают Д.Н. Исаев и В.Е. Коган (1979), если пациент недоступен педагогическому или психотерапевтическому воздействию. Начинать следует с препаратов более мягкого действия, без выраженного побочного эффекта. Могут быть назначены настойка валерианы 3–4 раза в день (детям по стольку капель на прием, сколько лет ребенку), а также препараты брома. Важно учесть возможность возникновения бромизма, вызывающего зуд и тем самым способствующего сохранению мастурбации. В качестве успокаивающего средства можно назначать антипирин детям 10–15 лет, разовая доза 0,25 (может вызвать крапивницу). Д. И. Исаев и В. Е. Коган рекомендуют использовать френолон при лечении мастурбации у детей младшего возраста — 1–2 мг 3 раза в сутки.
