Первая неотложная помощь оказывается на месте огнестрельного ранения и включает:
1) остановку кровотечения;
2) защиту раны от вторичного микробного загрязнения;
3) уменьшение болей;
4) транспортную иммобилизацию.
На этом этапе при оказании первой врачебной помощи проводится введение противостолбнячной сыворотки, при загрязнении и размозжении раны вводится противогангренозная сыворотка, проводятся противошоковые мероприятия.
Одновременно проводят осмотр, снимают жгут, если он наложен, проводят остановку кровотечения хирургическими методами, отсекают сегменты, погибшие в результате ранения. Рану обрабатывают растворами антисептиков и накладывают повязку с многокомпонентными мазями. Хирургическая обработка раны проводится под наркозом. В этих случаях производят рассечение раны, ревизию, иссечение нежизнеспособных тканей, мышечную и кожную пластику.
Принципами хирургической обработки раны в специализированном учреждении являются:
1) рассечение и раскрытие всех полостей и слепых карманов раны;
2) иссечение раны с удалением всех погибших и нежизнеспособных мягких тканей и костей;
3) окончательная остановка кровотечения;
4) наружный остеосинтез при переломах длинных костей;
5) дренирование раны.
Поврежденные сухожилия и нервы во время первичной хирургической обработки огнестрельной раны не восстанавливаются, крупные сосуды восстанавливаются путем наложения сосудистого шва или временного протеза. Сосуды меньшего калибра перевязываются лигатурой. Обнаженные сухожилия, сосуды, нервы покрываются мягкими тканями. Рана оставляется незашитой. При ранениях мягких тканей, суставов и губчатых костей конечностей производится гипсовая иммобилизация, по показаниям проводятся наружный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При отсутствии перефокального воспаления тканей накладывают вторичные швы: ранние через 8-14 дней после первичной хирургической обработки раны, когда в ране развивается грануляционная ткань. Поздние швы накладываются через 15–30 дней, когда в ране кроме грануляционной ткани развиваются рубцевые изменения.
Переломы. При переломах, в первую очередь, предотвращается попадание инфекции в рану с одновременным обездвиживанием поврежденной конечности. Это создает менее болезненную доставку пострадавшего в лечебное учреждение, а также уменьшает вероятность смещения отломков.
При закрытых переломах необходимо произвести иммобилизацию конечности с помощью шины; если перелом закрытый, поверх повязки можно положить холод (пузырь со льдом) для уменьшения отека.
При открытых переломах кожа вокруг раны смазывается йодом или спиртом, накладывается стерильная повязка, после чего производится иммобилизация.
При переломе предплечья иммобилизируются два смежных сустава: лучезапястный и локтевой.
При отсутствии шины руку прибинтовывают к туловищу, а ногу – к здоровой ноге.
Перелом бедра фиксируется шиной, которая накладывается от стопы до подмышечной впадины.
При фиксации кисти в ладонь вкладывается ватно-марлевый валик, и она прибинтовывается к шине.
Перелом челюсти фиксируется пращевидной повязкой.
При переломах ребер накладывается плотная, но не давящая круговая повязка на грудную клетку.
При травмах позвоночника и таза пострадавшего фиксируют на доске, под колени подкладывают валик.
При переломе переднего отдела таза накладывается кольцевая фиксирующая повязка.
При травмах позвоночника шейный отдел фиксируется шейным воротником.
Транспортировка больных в лечебные учреждения без иммобилизации недопустима. В зависимости от вида перелома транспортировка проводится лежа или, при переломах конечностей, допускается транспортировка сидя.
При транспортировке возможно введение обезболивающих средств.
Основными принципами лечения переломов являются сохранение жизни больному, восстановление анатомической целостности кости, а также восстановление функции поврежденной кости.
Основными задачами при оказании неотложной помощи являются:
1) транспортная иммобилизация;
2) обезболивание;
3) временная и постоянная остановка кровотечения;
4) реанимация при шоке;
5) своевременность оперативного лечения.
Для восстановления целостности кости необходимо по принципу неотложности хирургии произвести:
1) первичную обработку раны;
2) обезболить место перелома;
3) наложить скелетное натяжение;
4) сопоставить отломки;
5) произвести оперативный остеосинтез;
6) произвести репозицию и фиксацию отломков на специальных аппаратах.
При сочетанных открытых переломах и обширных ранах конечностей в настоящее время применяются:
1) первичная хирургическая обработка, завершаемая стабильным остеосинтезом;
2) гипербарическая оксигенация в первые часы и сутки после первичной хирургической обработки (3–4 сеанса в сутки);
3) некроэктомия и ранняя аутопластика в условиях гистобиоло-гической изоляции;
4) при раневой инфекции обработка низкочастотным ультразвуком и гелий-неоновым лазером в зависимости от стадии раневого процесса для подготовки к кожной пластике.
Лечение травм амбулаторное (в поликлинике)
Лечение закрытых травм мягких тканей – ушибов, растяжений. Закрытые травмы мягких тканей лечатся с помощью тугих повязок, в ряде случаев, например, при растяжении связочного аппарата суставов, возможна и гипсовая иммобилизация. Также используются согревающие компрессы (за исключением первых 3-х суток).
При ушибах мягких тканей в первые трое суток необходимо приложить холод на место травмы (пузырь со льдом, снег в полиэтиленовом пакете и т. п.).
После 3-х суток уже прикладывают сухое тепло (водяная или электрическая грелка, мешочек с разогретым песком или солью). Также согревающие спиртовые компрессы, которые накладываются следующим образом: первый слой – вата, смоченная чистым медицинским спиртом (для детей спирт 40 %), затем – слой вощеной бумаги, можно кусок полиэтилена, затем – теплоизоля-тор, шерстяной платок или сухая вата, сверху все слои перевязываются обычным бинтом. Каждый последующий слой должен быть по размеру предыдущего.
Также применяют согревающие мази: финалгон, капсикам (соблюдая осторожность, чтобы не вызвать химический ожог кожи). Противовоспалительные: индометациновая мазь, диклофенак и др.; гепариновая – с целью улучшения микроциркуляции, рассасывания кровоподтеков, уменьшения отека.
При растяжениях капсульно-связочного аппарата сустава применяют тугие повязки эластичным бинтом, при накладывании повязки не должно быть ощущения сдавливания тканей или иного дискомфорта, в этом случае повязку следует ослабить до исчезновения неприятных ощущений.
Первые 3 суток также прикладывают пузырь со льдом поверх повязки.
В ряде случаев при повреждении капсульно-связочного аппарата суставов, сопровождающемся выраженной болью, отеком в области сустава, накладывают гипсовую повязку на 1–2 недели.
После удаления повязки прикладывают согревающие компрессы и мазевые повязки, как и при ушибе мягких тканей.
Также применяют физиотерапевтическое лечение: электрофорез с 10 %-ным раствором кальция хлорида, 0,5 %-ным раствором новокаина, УВЧ (токи ультравысокой частоты), ДДТ (диадинами-ческие токи).
После окончания курса собственно лечения при данных травмах больные нуждаются в реабилитации, особенно представители профессий, связанных со значительными физическими нагрузками: спортсмены, рабочие-высотники, строители и др. Так как даже нетяжелые травмы, такие, как ушибы и растяжения мягких тканей, при отсутствии адекватного лечения и дальнейшего курса реабилитации могут иметь различные осложнения, снижающие трудоспособность – воспаление мышц, капсульно-связочного аппарата суставов, кожи, подкожной клетчатки.
Лечение вывихов в суставах и переломов костей. Лечение вывиха кости заключается, прежде всего, во вправлении вывиха.
Вывих вправляется, особенно в мелких суставах (пястно-фа-ланговые, межфаланговые суставы кистей рук и др.), под местной анестезией раствором новокаина 0,5 %-ного или лидокаина 1 %-ного, вводимых в область сустава.
Вывихи в крупных суставах – плечевом, локтевом, лучезапяст-ном, голеностопном и др., вправляются под наркозом.
После вправления вывиха на конечность накладывают гипсовую повязку, производят рентгенологическое контрольное исследование. При удовлетворительном соотношении костей в суставе, т. е. при правильном вправлении вывиха, больной может быть выписан из стационара на амбулаторное лечение в поликлинике у травматолога или хирурга.
Больному проводят восстановительный курс лечения после снятия гипса для устранения посттравматических и постиммоби-лизационных изменений в конечностях, вызванных как действием самой травмы, так и вынужденным длительным обездвижением конечности гипсовой повязкой; эти изменения проявляются в виде отека, нарушения микроциркуляции в кровеносных сосудах пораженной конечности, также контрактурой, т. е. ограничением движений в суставе.
