При оценке возможных решений любой проблемы родители должны задавать следующий вопрос: «Основаны ли доводы в пользу этого метода на неоднократных результатах научных исследований или же на красивых историях?»
Если они основаны только на историях чудесного излечения, у вас нет надежных доказательств их эффективности.
Другими предупредительными сигналами являются утверждения о лечении расстройств, причины которых еще не ясны, или о единственном методе, эффективном для лечения множества разных расстройств, а также отсутствие объективных критериев улучшения.
Несколько простых правил помогут вам определить, какие средства могут быть оправданными.
Методы, работающие в большинстве случаев, должны быть подкреплены ключевыми фразами, такими как «реферативное исследование», «контролируемое клиническое исследование» или «контрольная группа».
При достаточном количестве исследований метаанализ может совместить их и превратить в еще более сильное доказательство.
Если эти элементы отсутствуют, то остаются лишь анекдоты, которые не гарантируют, что ваш ребенок получит какую-то пользу.
Будьте особенно осторожны, если на веб-сайте преобладают личные истории выздоровления или авторитет одного человека.
У детей с СДВГ наблюдается характерная схема мозговой активности. Электроэнцефалография (ЭЭГ) может записывать электрические сигналы на коже головы, отражающие активизацию нейронов рядом с записывающим электродом в приблизительно синхронном режиме. На этом уровне мозговая активность колеблется на нескольких частотах, которые становятся более или менее заметными в зависимости от выполняемой задачи. Например, тэта-ритм, цикл которого составляет от 4 до 7 раз в секунду, характерен для отдыхающего мозга и указывает на то, что человек бездействует. Более высокие частоты включают альфа-ритм (от 8 до 12 раз в секунду) и бета-ритм (от 12 до 20 раз в секунду), которые становятся более выраженными в разных состояниях, в том числе во время отдыха, при подавлении действий и при бдительной сосредоточенности. Все эти ритмы можно измерить с помощью ЭЭГ.
У детей и взрослых с СДВГ альфа– и бета-ритмы менее сильные, чем обычно, у них преобладает тэта-ритм. Расхождение между этими ритмами происходит у детей с СДВГ, отдыхающих с открытыми или закрытыми глазами, а также когда они занимаются рисованием или решением задач. По-видимому, ритмы мозга, которые ассоциируются с бездействием, у детей с СДВГ доминируют по сравнению с другими ритмами.
На основании этих различий можно улучшить функциональность мозга у детей с СДВГ, не прибегая к лекарствам. Ученые придумали упражнения, в которых сигналы ЭЭГ представлены ребенку непосредственно в виде нейронной обратной связи – его ЭЭГ в онлайн-режиме. При этом ребенок принимает участие в упражнении, похожем на видеоигру, где награда выдается буквально за желаемое изменение ЭЭГ – например, за уменьшение тэта-ритма или увеличение отношения бета-ритма к тэта-ритму.
Метаанализ 15 исследований показывает, что упражнения по методике нейронной обратной связи значительно уменьшают импульсивность и повышают внимательность. Размер эффекта составляет 0,7 (подробнее о статистике см. главу 8); это гораздо больше, чем улучшение при модификации поведения, и сравнимо с использованием риталина. Метаанализ включал случайные испытания (где детей наугад выбирали из групп, получавших и не получавших лечение) и контрольные группы, которые имели сходную подготовку. Он показывал, что улучшение происходит благодаря нейронной обратной связи как таковой.
Различия также наблюдаются в исследованиях по сканированию активности мозга. Правда, в данном случае особенности становятся заметны при усреднении целых групп детей с СДВГ. Притом методы сканирования гораздо более дорогие, чем ЭЭГ. И хотя в некоторых рекламных статьях утверждается иное (см. «Миф: всемогущее сканирование мозга»), функциональное сканирование недостаточно надежно, чтобы считаться полезным клиническим или диагностическим инструментом.
В среднем дети с СДВГ показывают незначительные отличия в структуре мозга от других детей. Между 6 и 12 годами мозг детей с СДВГ в среднем на 3% меньше, чем у нормально развивающихся сверстников. Это различие имеет неравномерное распространение по отделам мозга. Самое большое сокращение наблюдается в белом веществе (которое целиком состоит из аксонов). Оно сокращается на 5–9%, указывая на то, что аксоны дальнего взаимодействия у детей с СДВГ меньше либо они тоньше (а значит, сигналы идут медленнее). Существует также небольшое сокращение серого вещества в префронтальной и височной коре, а также в структуре, называемой червем, в центральной части мозжечка.
Одной постоянной находкой при сканировании мозга было уменьшение размера хвостатых ядер (caudate nuclei). Эти ядра (левое и правое) образуют один из компонентов дорсального полосатого тела – одного из подкорковых базальных ганглиев, связанных со многими частями неокортекса. Базальные ганглии участвуют в направлении внимания и действий, например в переключении внимания с одного предмета или задачи на что-то другое. Один из аспектов такого переключения – обновление смыслового значения конкретного стимула или события. В частности, базальные ганглии помогают отбирать желательные действия и укрепляют вероятность таких действий в будущих ситуациях. Дефицит этой способности может объяснять затруднения у страдающих СДВГ при ограничении мгновенных автоматических реакций – например, взгляда в направлении отвлекающего звука или привлекательного события.
Хвостатое ядро получает мощные проекции из вентрально-покрышечной области и черного вещества. Структурные находки предполагают, что действие риталина может заключаться в усилении дофаминовых сигналов, поступающих в хвостатое ядро, а возможно, и в другие области мозга. Механизм концентрации на решении задачи можно представить как тугой переключатель, а риталин – как смазку для работы этого переключателя.
Хотя термин «СДВГ» иногда бывает полезным для определения детей, нуждающихся в дополнительной помощи, это не постоянный диагноз. Симптомы СДВГ могут изменяться со временем в основном к лучшему. Например, хотя маленькие дети плохо умеют направлять внимание, о симптомах СДВГ имеет смысл говорить лишь в самых крайних случаях. Уровень активности, вполне типичный для 4-летнего ребенка, можно считать аномальным для 7-летнего. По одной оценке, типичной для научной литературы о СДВГ, к 18 годам симптомы расстройства ослабевают примерно у 60% мальчиков, которым ставили этот диагноз в более раннем возрасте.
Большинство взрослых, имевших с детства диагноз СДВГ, не испытывают эмоциональных проблем и нарушений поведения. В долгосрочной перспективе риталин не улучшает успеваемость, но и не увеличивает риск привыкания, как лекарства, содержащие амфетамин. Фактически риталиновая терапия может снижать риск наркотической зависимости в будущем. В целом дети с СДВГ подвергаются более высокому риску правонарушений и употребления наркотиков, но главным предсказательным фактором является наличие антиобщественных наклонностей и проблем поведения в подростковом возрасте (см. главу 9).
Граница между СДВГ и нормальной функцией довольно размыта. До некоторой степени эти различия просто отражают задержку в развитии. Обычно у детей серое вещество в неокортексе достигает максимума при наступлении половой зрелости или немного раньше, а у страдающих СДВГ максимум наступает примерно на 3 года позже. Кроме того, разница в размере хвостатых ядер практически исчезает в середине подросткового возраста.
Эти задержки, как и благоприятное разрешение проблем поведения у большинства детей, предполагают, что по своей сути СДВГ является проявлением несколько более позднего взросления мозга, которое наверстывается в зрелом возрасте. В этом отношении проявления СДВГ относятся к естественному разбросу спектра внимательности, который смещается от поколения к поколению – в зависимости от изменения генофонда. С эволюционной точки зрения большая часть этого спектра приводила к появлению людей с нормальными функциями на протяжении всей истории нашего вида. Такие стимуляторы, как риталин, следует назначить лишь тем, кому не помогают другие способы вмешательства. Для остальных детей правильным рецептом будет парафраз старого совета детских врачей: «Подождите два года, и наступит утро».
Глава 29
Поступки и последствия: управление поведением
Возраст: от одного года до двенадцати лет
В отношении выбора игрушек для детей у нас есть хорошие и плохие новости. Хорошие новости заключаются в том, что на поведение ребенка сильно влияют позитивные или негативные последствия, наступающие сразу же после определенных действий. Если вы установите соответствующие ожидания и правильно рассчитаете последствия (подробнее об этом ниже), дети будут следовать вашим домашним правилам – во всяком случае, в большинстве случаев.
