Причины и возможные решения проблемы связи между здоровьем и СЭС горячо обсуждаются не только в научном сообществе, но и в популярной литературе. Главная трудность заключается в том, что бедные люди появляются не по случайному выбору, поэтому мы не можем делать причинно-следственные выводы, сравнивая характеристики людей с низким и высоким СЭС (см. «Знаете ли вы? Эпидемиологию трудно интерпретировать»).
Возникают ли у людей проблемы со здоровьем из-за того, что они лишены тех или иных возможностей? Или отсутствие возможностей обусловлено плохим здоровьем и другими недостатками? Существуют свидетельства в пользу обеих точек зрения. Здоровье приемных детей хорошо предсказуемо по размеру дохода их приемных родителей, а не биологических, т. е. семейный доход может влиять на здоровье независимо от генетики. Притом СЭС в детстве предсказывает состояние здоровья в зрелом возрасте, о чем мы поговорим ниже. С другой стороны, будущий доход и особенно образование приемных детей отчасти зависит от характеристик их биологических родителей.
Существование большого неравенства доходов в обществе может быть главным двигателем стресса.
Важно помнить о том, что эти два объяснения не являются взаимоисключающими. Действительно, наиболее вероятная взаимосвязь между бедностью и личными достижениями представляет собой порочный круг, в котором начало жизни в неблагоприятной обстановке ведет к развитию множества проблем, которые затем ухудшают жизненную ситуацию ребенка и тем самым усугубляют его положение.
Некоторую связь между СЭС и когнитивным развитием можно отнести на счет внешних рисков, чаще встречающихся в бедных районах, что приводит к значимому и долговременному нарушению мозговых функций. Дети, получающие повышенные дозы свинца в дошкольном или начальном школьном возрасте, имеют более низкий IQ и хуже контролируют свое поведение, а также чаще проявляют агрессию и склонность к антиобщественным поступкам по сравнению с другими детьми из семей с таким же СЭС. Все эти проблемы сохраняются и в зрелом возрасте. Повышенные дозы ртути тоже приводят к снижению IQ, ухудшению внимания, памяти и языковых способностей.
Дети, живущие в шумной обстановке, например рядом с аэропортом или автострадой, отстают в чтении по сравнению с другими детьми из семей с таким же СЭС. Хронический шум также приводит к дефициту внимания и снижению долговременной памяти, поскольку вызывает повышение уровня гормона стресса. Теснота и нервозная обстановка (дома или в школе) ухудшают когнитивные способности и учебные показатели и увеличивают психологическое расстройство у детей и родителей независимо от СЭС. Все эти внешние факторы присутствуют в жизни детей из семей с низким СЭС и обычно сопутствуют друг другу.
Детство, проведенное в семье с низким СЭС, повышает риск для здоровья даже у людей, чей СЭС повышается в юности и зрелом возрасте. Например, в группе монашек, которые жили вместе с ранней юности, риск заболеваемости и долголетие были подвержены вариациям в зависимости от их образования (учебы в колледже). В течение 50 лет эти монашки питались вместе, жили в одинаковых условиях и имели очень сходный образ жизни, но следы их детского опыта сохраняли значительное влияние. Образованные монашки жили в среднем на 3,28 года дольше, чем их менее образованные сестры. В целом люди, чей СЭС улучшается в последующей жизни, получают меньшее преимущество от этой перемены, чем люди, чей СЭС улучшается в детстве.
Дети, чьи семьи выбираются из бедности, обычно улучшают свои показатели в некоторых областях, но не во всех. В одном исследовании 1420 детей из Северной Каролины (в возрасте от 9 до 13 лет) находились под наблюдением с 1993 до 2000 года. Когда началось исследование, семьи американских индейцев вдвое чаще находились за чертой бедности, чем остальные семьи. В 1996 году открылось казино, которое стало распределять часть своей прибыли среди всех жителей резервации. Дети, чьи семьи выбрались из бедности, продемонстрировали уменьшение антиобщественного поведения на 40%, а у детей, чьи семьи остались за чертой бедности, оно не претерпело никаких изменений. С другой стороны, выход из бедности не оказал влияния на симптомы депрессии и беспокойства, хотя дети, которые никогда не были бедными, реже проявляли эти симптомы, чем дети бедняков или бывших бедняков.
Знаете ли вы? Эпидемиологию трудно интерпретировать
Инструменты эпидемиологии лучше всего подходят для изучения эпидемий, которые бывают вызваны единственным фактором – микробами. Однако эти инструменты все чаще используются для изучения таких состояний, как сердечнососудистые заболевания, которые имеют гораздо более сложные причины. Эпидемиологические исследования значительно хуже поддаются интерпретации, и к ним следует подходить с осторожностью.
В типичном эпидемиологическом исследовании ученые собирают данные о большой группе людей в течение нескольких лет, а потом пытаются сопоставить факторы риска, такие как чрезмерное употребление алкоголя, с возможными результатами, такими как смерть из-за травмы. Исследования подобного рода имеют серьезные ограничения, которые редко принимаются во внимание в газетных статьях или в рекомендациях агентств по охране здоровья на основании их открытий.
На основе данных, полученных в результате корреляции, почти невозможно делать выводы о причинах и следствиях. Одной из ловушек является обратная корреляция. Например, ожирение коррелирует с бедностью. Приводит ли бедность к плохому питанию и отсутствию физических упражнений, которые вызывают ожирение, как это принято считать? Или ожирение может быть причиной бедности из-за дискриминации тучных людей по зарплате? Другая ловушка заключается в том, что дополнительный неизученный фактор может влиять на обе части корреляции. Жесткий стиль воспитания коррелирует с антиобщественным поведением в более позднем возрасте. Значит ли это, что жесткий стиль родительского воспитания приводит к антиобщественному поведению? Или, может быть, некоторые родители передают детям генетическую склонность к антиобщественному поведению, и те плохо ведут себя, что приводит к жесткому отношению даже со стороны приемных родителей? Мы не придумали эти примеры. В обоих случаях есть веские доказательства в пользу второй интерпретации, как минимум в качестве частичного объяснения наблюдаемых корреляций.
Построение интерпретаций представляет собой еще более сложную задачу со множеством факторов риска. У женщин, получающих заместительную гормонотерапию после наступления менопаузы, случается меньше сердечных приступов, чем у других женщин того же возраста, но они также реже умирают вследствие убийств или несчастных случаев – что едва ли может быть связано с приемом гормонов. Объяснение состоит в том, что женщины, получающие заместительную гормонотерапию, обычно имеют ряд качеств, связанных со здоровьем: по сравнению с другими женщинами они больше следят за своим здоровьем, больше занимаются физическими упражнениями и в целом состоятельнее, образованнее и стройнее. Когда факторы риска коррелируют друг с другом, становится очень трудно отделить причины от «случайных сопутствующих качеств», даже если наблюдаемые корреляции являются сильными.
Эпидемиология может быть очень полезной. Связь между курением и раком легких была установлена благодаря этому методу, поскольку корреляция не подлежит сомнению (заядлые курильщики подвергаются в 20-30 раз большему риску, чем некурящие), рак легких у некурящих случается редко.
Эпидемиология также помогла определить многие побочные эффекты действия лекарств, разрешенных к продаже. Однако большинство эффектов, связанных с образом жизни, колеблется от незначительных до умеренных, а распространенные заболевания в развитых странах обусловлены множеством факторов. В таких условиях эпидемиология может лишь порождать гипотезы, которые необходимо проверять другими средствами. Поэтому к эпидемиологическим исследованиям нужно относиться с большой осторожностью.
Если бедность действительно создает порочный круг, подобный тому, который мы описали, проще всего разорвать этот круг у маленьких детей – до того как они слишком отстанут от сверстников. Интенсивные дошкольные программы могут иметь положительный эффект, который сохраняется в зрелом возрасте, существенно увеличивая шансы бедного ребенка закончить школу и колледж, получить хорошую работу и приобрести дом. Эти программы также уменьшают вероятность того, что ребенку понадобится специальное обучение или он останется в том же классе на второй год.
Эти эффекты в основном не зависят от роста IQ у детей. Позитивный результат связан с ростом социальной компетентности, включая настойчивость, мотивацию (см. главу 13) и эмоциональное благополучие. Программы, которые приводят к таким результатам, представляют собой обширные и долгосрочные мероприятия, требующие значительных усилий как от родителей, так и от организаций, которые их финансируют. Они часто окупаются в дальней перспективе, поскольку уменьшают вероятность того, что детям понадобится специальное образование, что они останутся на второй год в школе или будут получать социальное пособие в трудоспособном возрасте.
