Наличие исключительно неприятных, тягостных, мучительных, неотступных ощущений дает повод предполагать, что у больных могут появляться суицидальные мысли и попытки. Практика показывает несостоятельность такого предположения: ни у одного больного не наблюдалось суицидальных мыслей или попыток, связанных с сенестопатиями. Все без исключения больные, как бы долго ни лечились, не теряли инстинкта самосохранения и верили в возможное выздоровление, по меньшей мере, в возможное улучшение состояния.
Отдельные случаи, когда больные имели отчетливые суицидальные мысли, связаны с другой психопатологической симптоматикой – бредом, депрессией, причем депрессия может быть гораздо менее интенсивной, чем у больных с сенестопатиями без суицидальных мыслей.
В литературе высказываются мнения о том, что больные с сенестопатиями могут быть опасными для окружающих [132]. Думается, что по сравнению с другими психическими расстройствами (бред, типичная эндогенная депрессия) такие опасения относительно сенестопатий все же менее значительны.
Динамика сенестопатий
В динамике сенестопатий (по литературным данным и собственным наблюдениям автора) бывают пароксизмальными, фазными и непрерывными (хроническими). Рассмотрим каждый из вариантов в отдельности.
Пароксизмальные сенестопатии. Сенестопатии бывают пароксизмальными (приступообразными) преимущественно на начальных этапах процесса, будучи иногда первым и единственным симптомом психической болезни еще тогда, когда другие продуктивные и негативные психопатологические расстройства отсутствуют. Проявляются они главным образом в виде «элементарных» сенестопатий. Больные жалуются на боли в области сердца, головные боли, боли в желудке, спине, руках, ногах, зубах и т. д.
Расстройства восприятия наступают без каких-либо экзогенных причин, даже без провоцирующих вредностей, проходят они без лечения или после однократного приема седативных средств (элениума, седуксена).
Продолжительность сенестопатических ощущений – от нескольких секунд до нескольких минут, реже – часов или дней.
У некоторых больных пароксизмальные сенестопатии бывают лишь несколько раз за многие годы, у других же сенестопатии повторяются со временем все более часто и переходят в периодически возникающие психопатологические расстройства на протяжении нескольких лет, потом исчезают или, наоборот, принимают затяжное течение.
Сенестопатические пароксизмы могут наступать ритмично – ежедневно по утрам после пробуждения или по вечерам, раз в неделю и т. д., но строгой периодичности, как правило, не бывает. Если же вначале она и наблюдается, то в течение длительного времени не сохраняется.
Пароксизмальные сенестопатии могут протекать на фоне неизмененного сознания и настроения, но иногда одновременно обнаруживается атипичная (скрытая, матовая) депрессия.
На более поздних стадиях болезни при наступлении обострения пароксизмальные сенестопатии не являются единственным симптомом поражения психической деятельности, а сочетаются с другими психическими и соматическими расстройствами, характерными для психотических состояний – с подавленным настроением, страхом, тревогой, вегетативными нарушениями. В этом случае сенестопатии перестают быть «элементарными» и становятся «истинными».
Даже если обострения в клинической картине отсутствуют, имеется тенденция к тому, что со временем пароксизмальные сенестопатии будут становиться все более продолжительными и принимать фазное течение.
Фазные сенестопатии. В наиболее типичных случаях сенестопатии с фазным течением тесно сочетаются (переплетаются) с депрессивной фазой эндогенного процесса и, видимо, в ряде случаев ею определяются. Сенестопатии в таких случаях бывают как «истинными», так и «фантастическими», но для «элементарных» сенестопатии фазное течение нехарактерно.
Сенестопатии могут наблюдаться у больных непрерывно на протяжении нескольких недель, месяцев, даже лет, сохраняя тенденцию к фазному протеканию: независимо от продолжительности фазные сенестопатии (так же, как затянувшаяся депрессия) имеют тенденцию как к спонтанному смягчению и даже полному исчезновению, так и к новым эндогенно обусловленным обострениям (повторениям).
Считая характерным частое сочетание депрессии и сенестопатии, мы не связываем фазность течения сенестопатии с наличием депрессии: совсем не обязательно, чтобы сенестопатии были лишь одним из компонентов пониженного настроения, они могут сохранять фазное течение даже при ровном (обычном для больного) или слегка повышенном настроении. В последних случаях отношение к неприятным ощущениям со стороны больных иное. Несмотря на постоянные патологические расстройства, больные, в отличие от типичных депрессивных пациентов, относятся к ним более спокойно, меньше ими тяготятся, характеризуют их лишь как мешающие (но не нестерпимо тягостные), сохраняют трудоспособность, оптимистически настроены и имеют надежду на выздоровление.
Если сенестопатии в виде фазы длительное время существуют на фоне пониженного настроения, то характерно, что со временем к ним присоединяются ипохондрические сверхценные (на высоте приступа переходящие в бредовые) идеи, но вегетативные расстройства, страх, тревога вне состояний обострения нехарактерны.
Сказанное проиллюстрируем на примере выписки из истории болезни. В наблюдении показаны проявления как «элементарных», так и фазных сенестопатий.
У больной А. 28 лет с 19– до 22-летнего возраста наблюдались периодические боли, потом возникли неприятные ощущения в области желудка и печени. Во время приступов обращалась к врачам, была амбулаторно обследована, но никакой объективной патологии не было выявлено. Анализы в пределах нормы.
С 22-летнего возраста ощущения стали более продолжительными. Больная на протяжении нескольких месяцев испытывала очень тягостные, неприятные и трудно характеризуемые ощущения в области сердца, желудка, печени, тяжесть в груди. Ей казалось, что пищевод как будто что-то сжимает. Она неоднократно лечилась в терапевтических отделениях разных больниц, в специализированном центре ей была произведена пункция печени, больная ездила в санаторий в Трускавец, но нигде объективной патологии не было выявлено, не было и значительного улучшения состояния. Неприятные ощущения ослабевали лишь на некоторое время.
В 24-летнем возрасте ощущения стали почти постоянными. Больная была направлена к психиатру и поступила в стационар. Лечение сочетанием антидепрессантов, нейролептических средств и малых транквилизаторов в небольших дозах дало хороший эффект, и наступила интермиссия. Больная поступила в Художественную академию и успешно учится. Временами бывают ухудшения, когда требуется медикаментозное (психофармакологическое) лечение.
Хронические сенестопатии. В группу больных с затянувшимся течением сенестопатии входят как пациенты, у которых сенестопатии не имеют тенденции к исчезновению (хронические сенестопатии), так и больные, у которых сенестопатии проявляются в виде затянувшейся фазы, что, как правило, бывает на фоне пониженного настроения. Последние случаи, несмотря на их сходство с хроническими сенестопатиями, мы склонны отнести к фазным сенестопатиям.
Фазное течение чаще всего определяется пониженным настроением (депрессивной фазой), а для хронических сенестопатии депрессия, хотя и может иметь место (трудно представить хорошее настроение у больного с постоянными сильными болями), по времени наступления является вторичной и бывает скорее факультативным, чем обязательным компонентом. У сенестопатии, не имеющих тенденции к исчезновению (хронические сенестопатии), согласно работам Губера [215, 216], можно предполагать другой механизм возникновения – они могут быть связаны с анатомическими изменениями в мозге.
Таким образом, выявляются три возможных варианта динамики сенестопатии в зависимости от продолжительности их проявления. Два первых (пароксизмальные и фазные сенестопатии) можно считать этапами единого патогенетического процесса, в то время как хронические сенестопатии, не имеющие тенденции к исчезновению, возможно, имеют другой патогенез.
Глава 3
Сенестопатии и некоторые другие расстройства
Сенестопатии – симптом психического заболевания. В ряде случаев сенестопатии бывают ведущим и даже единственным расстройством (моносимптомом) психической деятельности: симптом сенестопатии в таком случае становится синдромом. Для определения состояния сенестопатии как моносимптома мы предлагаем термин «сенестопатоз» по аналогии с тем, как существует соотношение между понятиями «галлюцинации – галлюциноз».
Как показывают клинические наблюдения, в преобладающем большинстве случаев сенестопатии имеют тенденцию тесно сочетаться с вегетативными нарушениями, а также с рядом психических расстройств, о чем речь пойдет ниже.
