44. Selective placental transport of maternal IgG to the fetus / Williams P. J. [et al.] // Placenta. – 1995. – Vol. 16. – P. 749–756.
45. Shepard S. L., Hadley A. G. Monocyte-bound monoclonal antibodies inhibit the FcyRI-mediated phagocytosis of red cells: the efficiency and mechanism of inhibition are determined by the nature of the antigen // Immunology. – 1997.—Vol. 90.– P. 314–322.
46. Skidmore I., Hadley A. G. The effect of specificity on the functional activity of red cell-bound blood group antibodies // Transfusion Medicine. – 1996. – Vol. 6, suppl. 2.– P. 26.
47. Story C.M., Mikulska J. E., Simister N.E. A major histocompatibility complex class I-like Fc receptor cloned from human placenta: possible role in transfer of immunoglobulin G from mother to fetus // J. Experim. Medicine. – 1994.– Vol. 180.—P. 2377–2381.
48. TaslimiM.M. [et al.] Immunoglobulin G subclasses and isoimmunized pregnancy outcome // Am. J. of Obstet. and Gynecol. – 1986.—Vol. 154. —P. 1327–1332.
49. The alloreactive and autoreactive T helper cytokine responses to the RhD protein differ / Hall A. M. [et al.] // Transfusion Medicine. – 1999. – Vol. 9, suppl. 1. – P. 17.
50. The expression of IgG Fc receptors on circulating leucocytes in the fetus and new-born / Mawas P. [et al.] // Transfusion Medicine. – 1994.– Vol. 4.– P. 25–33.
51. Urbaniak S.J., Greiss M.A. ADCC (К-cell) lysis of human erythrocytes sensitized with Rhesus alloantibodies. III. Comparison of IgG anti-D agglutinating and lytic (ADCC) activity and the role of IgG subclasses // Br. J. of Haematology. – 1980. – Vol. 46. – P. 447–453.
52. Vietor Н.Е., Kanhai Brand A. Induction of additional red cell alloantibodies after intrauterine transfusions // Transfusion. – 1994.—Vol. 34. —P. 970–974.
53. Woodrow J. C. Rh immunisation and its prevention // Ser. Haematol. -1970. —Vol. 3, N 3.– P. 1–151.
54. Woodrow J. C., Finn R. Transplacental haemorrhage // Br. J. Haematology. – 1966. —Vol. 12.—P. 297–307.
55. Wu S., Maslanka K, Gorski J. An integrin polymorphism that defines reactivity with alloantibodies generates an anchor for MHC class II peptide binding: a model for unindirectional al-loimmune responses // J. Immunology. – 1997. – Vol. 158. – P. 3221–3226.
56. Zupanska B. [et al.] Serological and immunological characteristics of maternal anti-Rh (D) antibodies in predicting the severity of haemolytic disease of the newborn // Vox Sanguinis. – 1989. —Vol. 56.—P. 247–253.
57. Bux J. Nomenclature of granulocyte alloantigens // Transfusion. – 1999. —Vol. 39.—P. 662–663.
58. KumpelB.M., Hadley A. G. Functional interactions of red cells sensitised by IgGl and IgG3 human monoclonal anti-D with enzyme-modified human monocytes and FcR-bearing cell lines // Molecular Immunology. – 1990.– Vol. 27.– P. 247–256.
59. Murray S., Knox E. G., Walker W. Rhesus haemolytic disease of the newborn and the ABO groups // Vox Sanguinis. – 1965.—Vol. 10. —P. 6-31.
60. Mononuclear phagocyte assays, AutoAnalyzer quantitation and IgG subclasses of maternal anti-RhD in the prediction of the severity of haemolytic disease in the fetus before 32 weeks gestation / Garner S. F. [et al.] // Br. J. of Haematology. – 1992.—Vol. 80.—P. 97-101.
Глава II Антенатальная диагностика аллоиммунных эритропений
Как известно, у беременных группы риска по развитию изоиммунизации иммунопрофилактика до настоящего времени, к сожалению, не является, с одной стороны, всеобщей, а, с другой стороны, всеобъемлющей, поскольку она предотвращает развитие только наиболее распространенной анти-D-изоиммунизации. Поэтому, несмотря на снижение в мире частоты изоиммунизации
и, как следствие, аллоиммунных цитопений у плода, в целом ряде регионов мира и, в том числе в России, эта проблема остается одной из важных причин перинатальной заболеваемости и смертности.
При этом, поскольку основным фактором, обусловливающим антенатальную гибель при изоиммунизации, является развивающаяся тяжелая у плода анемия, то первостепенное значение приобретает диагностика ее наличия и степени тяжести. Своевременное выявление анемии стало особенно актуально в связи с развитием фетальных хирургических технологий, которые позволяют коррегировать анемический синдром у плода, не допуская развития у него гипоксии и отека.
В течение длительного времени на разных этапах развития иммуногематологических и перинатальных технологий проводились попытки разработать алгоритм неинвазивной диагностики наличия и степени тяжести заболевания у плода при изоиммунизации. Так, в него включали совокупность данных анамнеза, динамики суммарного титра антирезусных и/или антигрупповых антител, данные ультразвуковой фето– и плацентометрии, свидетельствующей о развитии или уже наличии отечного синдрома у плода.
В последующем спектр диагностических технологий по выявлению признаков развития заболевания у плода при изоиммунизации был дополнен инвазивными процедурами (амниоцентез, кордоцентез). Однако операция кордоцентеза, в процессе которой может быть получена кровь плода, сопряжена с наличием факторов риска, как в отношении увеличения сенсибилизации, так и осложнений самого кордоцентеза, связанных в 1–5 % случаев с невынашиванием беременности и гибелью плода. Поэтому стало понятно, что кордоцентез должен выполняться только в крайних случаях, когда есть серьезные подозрения в том, что у плода анемический синдром выражен значительно и, если не осуществить его коррекцию, возможно развитие отечной формы заболевания. При этом, безусловно, прямое определение гемоглобина и гематокрита в крови плода является наиболее объективным методом диагностики у него анемии.
Представления о диагностическом алгоритме, необходимом для определения тяжести изоиммунизации, в дальнейшем претерпели ряд изменений С одной стороны, значительные усилия были предприняты исследователями для разработки неинвазивных пренатальных технологий, способных своевременно и корректно диагностировать анемический синдром у плода и заменить в клинической практике амнио– и кордоцентез. С другой стороны, появились новые данные о патогенезе изоиммунизации при беременности, которые изменили представления о диагностической значимости ряда данных анамнеза и целесообразности использования амниоцентеза с целью анализа оптической плотности околоплодных вод.
Последовательно разберем значение ряда давно известных и новых факторов в диагностическом алгоритме аллоиммунного заболевания плода.
Среди клинических данных, оцениваемых при текущей беременности и имеющих важное значение для прогноза наличия и степени тяжести гемолитической болезни у плода, наибольшее значение придают анамнезу матери.
В настоящее время считают, что данные анамнеза резус-иммунизированной женщины о беременностях, сопровождавшихся изоиммунизацией, не позволяют с достаточной вероятностью прогнозировать развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода. Тем не менее, эти сведения по-прежнему используют для оценки у конкретной беременной принципиальной возможности развития сенсибилизации и ориентировочной ее тяжести.
Среди факторов анамнеза, влияющих на риск развития аллоиммунизации у резус-отрицательной женщины, имеющей резус-положительного партнера, как правило, придают значение следующим:
• Наличию повторной беременности, если при первой беременности, закончившейся родами, самопроизвольным или искусственным абортами, не проводилась профилактика анти-Rh0 (D) – иммуноглобулином. Сенсибилизация может наблюдаться, в том числе при раннем прерывании беременности (до 9 недель беременности), как спонтанном, так и инструментальном: при выполнении искусственного аборта операциями выскабливания полости матки и вакуум-аспирации плодного яйца. При этом, безусловно, частота сенсибилизации возрастает с увеличением срока прерванной беременности и выше при выполнении операции искусственного аборта путем выскабливания полости матки.
• Наличию у беременной акушерского анамнеза, отягощенного гемолитической болезнью плода и новорожденного, в том числе анте-, интра– или постнатальная гибель детей; рождение в анамнезе детей, перенесших анте– или постнатальные переливания крови в связи с наличием гемолитической болезни плода/новорожденного.
• Наличию в анамнезе внематочной беременности, при которой не проводилась иммунопрофилактика.
• Наличию в анамнезе беременной гемотрансфузий без индивидуального подбора донора.
Исследование, проведенное в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН С. В. Нагорневой (2010), показало, что женщины, новорожденные которых имели гемолитическую болезнь, более чем в 75 % случаев были повторнобеременными. При этом изоиммунизация, сопровождавшаяся развитием у плода тяжелого анемического синдрома, требующего трансфузий донорской крови, развивалась практически только у повторнобеременных пациенток. Исключение составляли женщины, имевшие ятрогенную причину аллоиммунного процесса (переливание в прошлом несовместимой крови). Прямой корреляции между паритетом и тяжестью анемического синдрома у плода автору выявить не удалось.
Нами было проанализировано значение так называемого «гемолитического» анамнеза матери для прогноза степени тяжести аллоиммунной анемии, развивающейся у плода при последующей беременности. Удалось показать, что тяжесть анемии не зависит от данных «гемолитического» анамнеза беременной. Так, у плодов и новорожденных пациенток, имевших в анамнезе антенатальную гибель плода вследствие отечной формы гемолитической болезни, при последующих беременностях развивалась как тяжелая, так и легкая форма заболевания. Однако в литературе имеются и другие данные о том, что если в анамнезе женщины имеется ребенок, родившийся с отечной формой гемолитической болезни, то подобное же поражение при последующей беременности, возникшей в этом же браке, и отсутствии внутриутробного лечения будет наблюдаться у плода с вероятностью в 90 % и более. При этом авторы сообщают, что риск возникновения водянки плода при первой сенсибилизированной беременности составляет всего 8-10 %.
