По Е. Роджерсу, именно мнение ранних инноваторов относительно эффективности внедренной технологии оказывает наибольшее влияние на распространение инноваций (это влияние даже сильнее, чем выводы, полученные на основе доказательной медицины). Еще раньше роль технологических инноваторов, лидеров, формирующих мнение среди медицинских специалистов (opinion-leaders) обсуждалась в исследовании А. Грир [Greer, 1985], которая показала, что мнение признанных специалистов, опробовавших на раннем этапе новую технологию, чрезвычайно важно для ее дальнейшего распространения. Иногда мнение таких лидеров оказывается даже важнее официальной информации (вставка 1.1). Важно, что после того как это мнение сформировалось и распространилось через неформальные каналы общения медицинского сообщества, его эффект достаточно сложно изменить через другие каналы, такие, например, как специализированная научная литература.
Рис. 1.3. Стадии распространения инноваций
Источник: [Rogers, 1995].
В ряде случаев поведенческие детерминанты могут приводить к тому, что распространение получает не самая лучшая технология. Например, в работе Е. Берндта с соавторами проанализированы особенности распространения новых лекарств на рынке. Авторы показали, что существуют экстерналии от потребления лекарств, т. е. сам факт, что то или иное новое лекарство потребляли или в настоящее время потребляют, например, миллион человек, служит дополнительным аргументом в пользу его применения в глазах как врача, так и пациента.
Вставка 1.1. Факторы, влияющие на внедрение программы сканирования рака груди в четырех округах Дании
Маммография для сканирования рака груди, проводимая среди женщин в возрасте 50–69 лет дважды в год, была впервые внедрена в практику в Копенгагене в 1991 г. В 2006 г. только в пяти из 14 округов и двух муниципалитетов национального значения была внедрена регулярная маммография, в то время как большая часть округов от этого воздержалась. Для того чтобы определить, почему одни округа внедрили маммографию, а другие нет, в четырех округах (два из которых внедрили процедуру маммографии, и два не внедрили) в период с 1991 по 2006 г. было проведено специальное исследование. Оно включало интервьюирование лиц, участвовавших в принятии решения по данному вопросу.
Анализировалась роль следующих факторов:
интерпретация и использование научных свидетельств безопасности и затратной эффективности технологии;
вопросы этики и моральных ценностей, связанные с маммографией, например, вопрос об ошибочных положительных и отрицательных результатах сканирования; отвлечение ресурсов от лечения больных на сканирование здоровых;
роль рекомендаций Государственного департамента здравоохранения в отношении технологии в разные периоды времени, меняющиеся от нейтрального мнения до прямых рекомендаций внедрить программу;
практические вопросы, включая доступность финансовых ресурсов и необходимого персонала, в частности радиологов;
наличие местных политических условий, с акцентом на уровень согласия или несогласия на политическом уровне;
роль чиновников и врачей округа;
прочие факторы, включая наличие или отсутствие неформальных лидеров и групп интересов.
В результате наиболее важными факторами оказались: отношение медицинских работников и чиновников округа к клиническим свидетельствам безопасности и эффективности маммографии, этические вопросы, рекомендации Государственного департамента здравоохранения и доступность ресурсов. Сильное негативное влияние этих факторов привело к отказу от внедрения сканирования в округах Aarhus и Vejle. В округе Funen, внедрившем сканирование, все эти факторы оказали позитивное влияние, а в округе West Zealand доступность ресурсов и обещание государственной поддержки сыграли решающую роль в принятии положительного решения о внедрении технологии. Кроме того, во всех четырех округах мнение неформальных лидеров оказало заметное воздействие на процесс принятия решения, тогда как государственные рекомендации, даже на законодательном уровне, играли меньшую роль.
Источник: [Hjulmann et al., 2008].
Более того в работе показано, что в некоторых случаях, когда лекарство начинает потребляться значительным количеством людей, оно может стать доминирующим в своем классе, даже если существуют более эффективные и безопасные аналоги. Подобные явления могут происходить и с новыми медицинскими приборами и техникой [Berndt et al., 2000].
1.3.3. Наличие связей внутри организации и между организациями
Технически выявить связи внутри организаций и между организациями, а тем более определить, каким образом они могут влиять на внедрение инноваций, достаточно сложно. Такие связи иногда прослеживаются на уровне конкретных примеров (см. вставку 1.2). В нескольких работах по США отмечалось положительное влияние связей больниц с учебными заведениями на внедрение новых технологий в больницах [OECD, 2005; Romeo et al., 1984]. Это объясняется тем, что в учебных заведениях (медицинских школах) проводится большой объем исследований. Поэтому медицинские учреждения, аффилированные с образовательными учреждениями, быстрее узнают о преимуществах новых технологий, а иногда принимают участие в их разработке и (или) апробации. Это, в частности, подтверждается в работе Д. Кетли и К. Вудс [Ketley, Woods, 1993]. Авторы определили, что в разных районах степень применения тромболитической терапии существенно отличалась в зависимости от участия районов в экспериментах по ее апробации.
Вставка 1.2. Внедрение телемедицины в двух подразделениях одной больницы Гонконга: факторы успеха и неудачи
В одной из больниц Гонконга (крупный районный медицинский центр, предоставляющий стационарное и амбулаторное лечение, услуги неотложной помощи населению, а также консультации рядовым больницам района) практически одновременно в двух отделениях были внедрены программы телемедицины. Две программы были очень схожи по целевому назначению (обе были связаны с медицинскими снимками) и внедряемой технологии. Тем не менее результаты двух программ существенно отличаются: в отделении нейрохирургии программа успешно реализуется несколько лет, тогда как в отделении радиологии от нее отказались спустя какое-то время. Столь разные результаты во многом были связаны с управлением процессом внедрения и распространения технологии в двух отделениях.
При анализе практики внедрения телемедицины в отделении радиологии было выявлено, что изначально отношение радиологов к технологии было неодинаково, часть сотрудников не видели выгод в использовании этой технологии. Инициатором программы выступил один из радиологов, и при установке технологии принималось во внимание лишь мнение руководителя отделения, тогда как радиологи практически не участвовали в процессе принятия решения. Более того, руководитель отделения, хотя и не был против внедрения системы, но скептически относился к ее роли в работе отделения. Он высказывал другим радиологам свои сомнения по поводу надежности технологии, дополнительной административной нагрузки и т. д. Специальных мероприятий по формированию позитивного отношения к технологии в отделении не проводилось. Такие вопросы, как место установки оборудования, финансирование технологии и выбор линии соединения, не обсуждались.
Кроме того, технология была еще «сырая» и развивалась параллельно с процессом установки. Отделение передало функции по оказанию необходимой технической и финансовой поддержки внешней организации, которая столкнулась с рядом неожиданных технических проблем в отношении сохранения изображений, их передачи, отображения и т. д. Некоторые проблемы возникли из-за упущений при оценке совместимости технологии и имеющегося в отделении оборудования, а также инфраструктуры соединяемых больниц.
После доработки система давала достаточное визуальное разрешение и позволяла делать необходимые операции, создавать архив снимков, и в целом могла эффективно использоваться. Однако с точки зрения использования технологии ее распространение не было эффективным. Это было обусловлено несколькими факторами. Например, поощрение за использование системы было выборочным и ограниченным. Система значительно повысила эффективность предоставления услуг отделением, однако выгоду получил только один из радиологов – ее инициатор. Некоторые радиологи считали систему чужой, поскольку поддержкой занималась сторонняя организация. Многие радиологи не были хорошо знакомы с системой и не имели практики работы с ней. Также система была установлена на рабочем месте одного из радиологов, что было неудобно для остальных врачей.
Через 18 месяцев инициатор внедрения системы уволился, и руководство отделения отказалось от продолжения финансирования технологии.
