Применение «ультракороткого» инсулина во время ужина.
Одно из удовольствий от еды заключается в том, чтобы кто-то приготовил для вас то, что вы не можете приготовить сами дома, но для диабетика сложность заключается в том, что он привязан к расписанию других, а не они привязаны к вашему. Официанты в ресторанах, проводницы на авиалиниях и т.п. – все они крайне редко приносят еду в то время, когда они обещают это сделать. Даже для недиабетиков ожидание может вызвать раздражение. Для диабетиков же раздражение дополнится ещё и опасностью. При планировании укола невозможно полагаться на слова обсуживающего персонала. Я применяю «Регуляр» уже более 35 лет и не сосчитать, сколько раз я попадал в такие ситуации. Сейчас, когда есть «Лизпро», я просто делаю себе укол, когда вижу, что ко мне приближается официант с первой переменой блюд. Если я предполагаю, что основное блюдо будет подано с опозданием, я просто разделяю дозу на две, и колю вторую часть, когда официант подаёт основное блюдо. И вам следует поступать также. Скоротечное повышение сахар крови – небольшая цена за уверенность, что у вас не случится гипогликемии из-за задержки в подаче блюд. Если вы едите низкоуглеводную пищу очень медленно, что даже этого небольшого повышения можно избежать.
Т.к. «Лизпро» на 50 процентов сильнее «Регуляра», то его доза должна быть всего лишь 2/3 от дозы «Регуляра» для той же самой еды.
В настоящее время большинство авиакомпаний подают еду только при перелётах через океан (речь идёт о США). Обычно у вас нет выбора в еде, если только вы не путешествуете первым или бизнес классом, так что лучше вам приносить еду с собой – как минимум порцию белка, например, консервированную рыбу или мясо, или немного сыра. Обычно на бору подают медленно усвояемые углеводы в виде салата или овощей. И в этом случае самое лучшее – использовать «Лизпро» за 0-20 минут до еды.
Кстати, никогда не используйте «диабетическую» пищу, подаваемую на борту. На момент написания книги авиакомпании продолжают предлагать в качестве «диабетической» пищу, богатую простыми сахарами. Салаты в таких блюдах могут содержать фрукты. Я предпочитаю заказывать «морепродукты» или даже кошерную пищу при заказе авиабилетов. Это даёт мне уверенность, что я получу значимую порцию белка. К сожалению, многие авиакомпании не предлагают морепродукты на завтрак. На рейсах, где не предлагают ничего, кроме напитков и пакетика орешков, будет лучше вообще воздержаться от предлагаемых продуктов. Будет лучше, если вы возьмёте с собой свой собственный завтрак или обед, соответствующий вашей диете, и съедите его ровно тогда, когда это требуется вам.
Предупреждение: если вы больны гастропарезом, никогда не используйте ультракороткий инсулин, т.к. он действует быстрее, чем ваш желудок может переварить пищу. Используйте «Регуляр».
Другие соображения на счёт еды.
Следует ли принимать пищу в одно и то же время?
Со времени выпуска «длинного» инсулина в конце 1930-х диабетикам говорят, что им следует принимать пищу в одно и то же время, не исключая и перекусы. Это очень неудобное правило все ещё продолжает появляться даже в современных руководствах по лечению диабета. До того, как мы начали применять небольшие дозы «длинного» и «среднего» инсулина для покрытия фазы повышения сахара, большинство врачей предписывало 1 или 2 большие дневные дозы «длинного» инсулина для покрытия и фазы повышения сахара, и приёмов пищи (и большинство врачей продолжает так делать и сейчас). Такой режим никогда не принесёт успеха в контроле сахара крови, гипогликемия буде вашей постоянной угрозой. Пациентам говорят принимать пищу и перекусывать в строго определённое время, что покрыть постоянно снижение сахара, вызванное «длинным» инсулином.
Но в случае, как описано в данной главе, мы покрываем прём пищи с помощью быстродействующего инсулина, мы можем есть, когда захотим, если при этом прежде сделаем укол. Мы можем и пропустить приём пищи, если при этом пропустим укол. Когда я проходил медицинскую практику и работал по 36-часовым сменам, иногда я пропускал завтра и ел обед в три часа ночи, в некоторые дни я вообще не ел, и это всё прекрасно работало, т.к. я следовал гибкому графику применения инсулина, описанному здесь.
Что будет, если вы забудете применить «Регуляр» за 45 минут до еды?
Если осталось менее 15 минут до вашего обычного времени приёма пищи, например, перерыва на работе, то примените вместо «Регуляра» «Лизпро».
Если вы уже съели еду, то примените «Лизпро» сразу же, но не забудьте, что его надо брать всего 2/3 от объёма «Регуляра».
Как вычислить дозу «Регуляра» для применения перед едой?
Мы знаем, что для диабетиков I типа, которые вообще не применяют инсулин, 1 единица «Регуляра» обычно снижает сахар на 2,22 ммоль/л. для взрослого весом в 64 кг. Мы также знаем, что 1 грамм углеводов повышает сахар крови на 0,28 ммоль/л. Таким образом, 1 единица «Регуляра» покрывает 8 грамм углеводов. Мы также знаем, что 1 единица «Регуляра» покрывает примерно 42,5 грамма белка.
Однако показатели могут и отличаться. Приведённые выше цифры применимы только к тем, кто не производит вообще собственного инсулина и при этом не является инсулинрезистентным. Дозы инсулина должны быть подобраны индивидуально, например, для тучных, беременных, растущих детей и т.п. дозы могут быть больше. С другой стороны, если ваши бета-клетки всё ещё производит свой собственный инсулин, вам может потребоваться заметно меньше инсулина, чем описано здесь. У меня есть пациенты, которым требуется всего четверть от стандартных доз.
Другой важный момент, который следует учитывать при определении правильных доз, это наш старый знакомый – феномен утренней зари. «Регуляр», вводимый перед едой, вероятно будет на 20% менее эффективным перед завтраком, чем перед другими приёмами пищи.
Но самый важный момент – это то, что вы едите. Т.к. мы не знаем точно, как будет влиять на вас «Регуляр», до того, как вы начнёте его применять, то дозы, с которых вы начнёте, должны базироваться на точном меню (с дозами). Учитывая всё вышеуказанное, мы можем начать планировать безопасные начальные дозы инсулина.
Вашему лечащему врачу будет совсем не просто учесть все эти переменные и подобрать для вас оптимальные дозы с первой попытки. С учётом этого я всегда назначаю первые дозы меньше, чем выходит по расчётам, чтобы затем, основываясь на профиле сахара после еды, их скорректировать. Это ещё один пример действия Закона малых чисел. Т.к. задача, нами описанная, весьма сложна, давайте приведём два примера того, как ваш врач может рассчитывать необходимые дозы.
Сценарий 1.
Вы –диабетик I типа и пришли к нашему методу лечения с устаревшего метода (1 или 2 приёма больших доз «среднего» или «длинного» инсулина в день). Помните, что множество диабетиков II типа обычно теряют почти все бета-клетки, таким образом превращаясь в диабетиков I типа. Так что этот сценарий применим и к ним тоже.
Предположим, что состав еды, согласованный с врачом, выглядит следующим образом:
Завтрак: 6 грамм углеводов, 85 грамм белка;
Обед: 12 грамм углеводов, 128 грамм белка;
Ужин: 12 грамм углеводов, 170 грамм белка.
Так как на настоящий момент мы хотим спланировать применение безопасных доз, и придерживаться применения минимально необходимых доз инсулина, то на текущий момент мы игнорируем эффект утренней зари, а также возможность инсулинрезистентности из-за лишнего веса. Наши расчёты, основанные на приведённых выше цифрах для взрослого весом в 64 кг выглядят следующим образом:
для покрытия углеводов: кол-во грамм / 8 = кол-во единиц «Регуляра»
для покрытия белка: количество грамм / 42,5 = кол-во единиц «Регуляра»
Завтрак.
· 6 грамм углеводов / 8 = 3/4; единицы «Регуляра» (что будет указано в таблице как 1-[1 минус] R)[94].
· 85 грамм белка / 42,5 = 2 единицы «Регуляра» (2R)
· Всего доза за завтраком будет 2 3/4; единицы (3- R)
Обед.
· 12 грамм углеводов / 8 = 1 1/2; единицы (1 1/2; R)
· 128 грамм белка / 42.5 = 3 единицы (3 R)
· Всего 4 1/2; единицы «Регуляра» (4 1/2; R)
Ужин.
· 12 грамм углеводов / 8 = 1 1/2; единицы (1 1/2; R)
· 170 грамм белка / 42,5 = 4 единицы (4 R)
· Всего 5 1/2; единиц «Регуляра» (5 1/2; R)
Ваш лечащий врач может решить, что дозы необходимо уменьшить, т.к. ваша поджелудочная вырабатывает свой инсулин (исходя из его опыта или по результатам теста на C-пептид).
Почти наверняка первые дозы окажутся или немного завышенными или немного заниженными, другими словами, сахар крови будет или повышаться, или понижаться после некоторых или всех приёмов пищи. Почти наверняка, однако, он не вырастет слишком сильно и не упадёт слишком низко, если только вы не страдаете гастропарезом. Если вы инсулинрезистентны, то почти наверняка вам потребуется увеличить дозы во время второй попытки.
