К метаболическим близки органопатологические осложнения, обусловленные нарушением функции органов в условиях искусственного питания.
Наиболее часто метаболические нарушения связаны с введением углеводных растворов. Применение глюкозы небезопасно, в особенности при интенсивной терапии критических состояний. Ее избыточное введение или недостаточное инсулиновое прикрытие могут привести к гипергликемии и глюкозурии с развитием гиперосмолярного синдрома.
Заметим, что гипергликемия может являться и наиболее ранним признаком катетерного сепсиса. Кроме того глюкозурия может быть и следствием нарушения электролитного гомеостаза (гипокалиемии). Избыточное добавление в концентраты глюкозы инсулина или резкое прекращение инфузии может вызывать гипогликемию.
У истощенных больных при введении смеси рост образования CO2 может не сопровождаться увеличением минутного объема дыхания, что приводит к дыхательным нарушениям.
Введение углеводных растворов приводит к активации липонеогенеза с формированием жировой инфильтрации печени. При развитии стеатогепатита необходимо уменьшать общую калорийность питания, либо увеличивать пропорцию жировой эмульсии.
Высокий темп введения аминокислотных растворов может вызывать азотемию. Повышение уровня азота требует изменить режим инфузии. Необходимо также учитывать, что избыток белка стимулирует вентиляцию пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, в связи с чем может развиться легочная дисфункция. В случаях, когда стандартные аминокислотные растворы вводятся больным с нарушениями функции печени, можно ожидать ухудшение состояния психики, связанное с печеночной энцефалопатией.
К осложнениям, связанным с введением жировых эмульсий, относят ранние и поздние. Ранние осложнения обусловлены острыми реакциями на инфузию (одышка, цианоз, аллергии, тошнота, рвота, головная боль, боль в пояснице, лихорадка, головокружение, потоотделение, воспаление в месте инфузии) и реакциями гиперчувствительности. Поздние осложнения (синдром перегрузки жирами) проявляются гепатомегалией с холестазом и гематологическими нарушениями (спленомегалия, тромбоцито– и лейкопения).
Наиболее частым нарушением при введении жировых эмульсий является развитие гипертриглицеридемии, вызванное высоким темпом введения эмульсий и нарушениями метаболизма липидов. Для профилактики гипертриглицеридемий добавляют гепарин в расчете 1-10 ЕД на 1 мл эмульсии, что улучшает клиренс триглицеридов через механизм стимуляции липазы липо-протеинов.
ПП в течение длительного времени может приводить к развитию гиповитаминоза и гипомикроэлементоза. Наиболее характерен дефицит витамина К, проявляющийся нарушением коагуляции.
При длительном, преимущественно полном ПП, возникает ряд органопатологических осложнений, таких как заболевания желчного пузыря, связанные с изменениями в составе желчи и снижением сократительной активности желчного пузыря, и метаболические нарушения в костной ткани, обусловленные изменением метаболизма витамина D.
Профилактикой всех видов осложнений является строгое соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.
Глава 15 Продукты диетического питания
«Продукты диетического питания – это предназначенные для лечебного и профилактического питания продукты» (Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов»). По ранее действовавшим нормативным актам эти продукты трактовались как специализированные.
Исчезновение определения «специализированные» возможно связано с тем, что диетические продукты, ранее употреблявшиеся преимущественно в лечебных и в меньшей степени в профилактических целях, теперь все чаще входят в обычный рацион здоровых людей.
Увеличивающийся с каждым днем ассортимент диетических продуктов, их зачастую высокие вкусовые характеристики, а также рекламные компании, превозносящие их профилактические эффекты, превратили продукты из «специализированных» для больных в пищу для каждодневного применения.
С конца XX века активно популяризуется термин «функциональное питание» — введение в пищевые продукты компонентов, способных укреплять здоровье, влиять на функции организма, оказывать профилактическое воздействие. Традиционный пример функционального питания – кисломолочные продукты, обогащенные пробиотиками (бифидокефир).
К диетическим относятся продукты, которые нецелесообразно использовать в питании здорового человека, применяющиеся преимущественно с целью профилактики и лечения заболеваний. Однако такое деление весьма условно.
Классификация продуктов диетического питания
Общепринятой классификации диетических продуктов не существует. Она и не может существовать, в связи с постоянным появлением новых подходов и средств нутриционного воздействия на организм. Продукты могут быть классифицированы по показаниям к применению, видам исходного пищевого сырья.
Наиболее часто встречается подход, определяемый изменением их химического состава.
Классификация диетических продуктов [Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г., 2003].
1. Обеспечивающие химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта.
2. С пониженным содержанием натрия.
3. С пониженным содержанием белка.
4. С измененным составом жиров:
а) со сниженным содержанием жиров;
б) с заменой части животных и гидрированных жиров растительными маслами;
в) с заменой части животных или растительных жиров заменителями жира;
г) с заменой части жиров на коротко– и среднецепочечные триглицериды;
5. С измененным составом углеводов:
а) с заменением сахара сахарозаменителями и пищевыми добавками-подсластителями;
б) со сниженным содержанием усвояемых углеводов;
в) обогащенные пищевыми волокнами;
г) молоко и молочные продукты с пониженным содержанием молочного сахара (низколактозные).
6. Пониженной энергоценности.
7. Обогащенные эссенциальными нутриентами.
Позволим себе привести собственную классификацию диетических продуктов:
1. Обеспечивающие химическое и механическое щажение органов пищеварения.
2. С модифицированным белковым составом:
а) с пониженным содержанием белка;
б) с исключением отдельных аминокислот;
б) с заменой животных белков растительными;
в) с повышенным содержанием белка.
2. С модифицированным углеводным составом:
а) со сниженным содержанием усвояемых углеводов;
б) продукты с заменой сахарозы сахарозаменителями и подсластителями;
в) обогащенные пищевыми волокнами, пектином;
г) низколактозные и безлактозные.
4. С модифицированным составом липидов:
а) со сниженным содержанием жиров;
б) с заменой части животных и гидрированных жиров растительными маслами;
в) с заменой части животных или растительных жиров заменителями жира;
г) с заменой части жиров на коротко– и среднецепочечные триглицериды;
д) обогащенные эссенциальными жирными кислотами;
е) обогащенные лецитином.
5. С измененной энергетической ценностью:
а) со сниженной энергетической ценностью;
б) с повышенной энергетической ценностью.
6. С измененным электролитным составом:
а) гипонатриевые продукты;
б) солезаменители.
7. Обогащенные витаминами и/или микроэлементами:
а) обогащенные витаминами;
б) обогащенные микроэлементами.
8. Сухие композитные смеси.
9. С измененной рецептурой (исключением отдельных компонентов в связи с их непереносимостью):
а) аглютеновые продукты;
б) продукты для больных с пищевой аллергией.
Отметим, что многие диетические продукты могут сочетать в себе сразу несколько лечебных свойств. Опишем виды диетических продуктов, многие из которых, к сожалению, не производятся в настоящее время российской промышленностью.
Продукты, обеспечивающие химическое и механическое щажение органов пищеварения
К этой группе относятся:
– крупяная мука (овсяная, гречневая), может быть обогащена витаминами;
– гомогенезированные консервы из различных продуктов (мяса, рыбы, овощей, и т. п.);
– хлебобулочные изделия пониженной кислотности;
– творог пониженной кислотности.
Продукты данной группы наиболее отвечают бытовому пониманию слова «диетический». Их область применения – заболевания пищеварительной системы, тяжелые острые инфекции, послеоперационные состояния.
Некоторые авторы относят к данной группе среды для энтерального питания. На наш взгляд это не совсем правильный подход, поскольку энтеральные смеси направлены не столько на щажение органов пищеварения, сколько на компенсацию потребностей в нутриентах в определенных ситуациях, когда ее нельзя достичь с помощью обычного питания.
