Ирвин Ялом - Экзистенциальная психотерапия

Несколько лет назад мы с друзьями посещали кулинарный курс, который проводила почтенная армянская матрона вместе со своей пожилой служанкой. Так как они не говорили по-английски, а мы – по-армянски, общение было затруднено. Она учила путем наглядного показа, на наших глазах создавая целую батарею чудесных блюд из телятины и баклажанов. Мы смотрели (и прилежно пытались записать рецепты). Но результаты наших усилий оставляли желать лучшего: как ни старались, мы не могли воспроизвести ее яства. «Что же придает ее стряпне этот особый вкус?» – гадал я. Ответ от меня ускользал, пока в один прекрасный день, особенно бдительно следя за кухонным действом, я не увидел следующее. Наш ментор с величайшим достоинством и неторопливостью приготовила очередное кушанье. Затем передала его служанке, которая без единого слова взяла его и понесла в кухню на плиту. По дороге она, не замедляя шага. бросала в него горсть за горстью рассортированные специи и приправы. Я убежден, что именно в этих украдкой производившихся «вбрасываниях» и заключался ответ на мой вопрос.

Думая о психотерапии, особенно о критических составляющих успешной терапии, я часто вспоминаю этот кулинарный курс. В академических текстах, журнальных статьях и лекциях психотерапия изображается как нечто точное и систематическое – с четко очерченными стадиями, со стратегическими, техничными вмешательствами, с методическим развитием и разрешением переноса, с анализом объектных отношений и тщательно спланированной рациональной программой направленных на достижение инсайта интерпретаций. Однако я глубоко уверен: когда никто не смотрит, терапевт «вбрасывает» самое главное.

Но что, собственно, представляют собой эти ингредиенты, ускользающие от сознательного внимания и протокола? Они не включены в формальную теорию, о них не пишут, им явным образом не учат. Терапевты зачастую не осознают их присутствие в своей работе; тем не менее, каждый терапевт согласится, что во многих случаях он или она не может объяснить улучшение состояния пациента. Эти принципиально важные компоненты трудно описать и еще труднее определить. Возможно ли дать определение и научить таким качествам, как сочувствие, «присутствие», забота, расширение собственных границ, контакт с пациентом на глубоком уровне и – самое неуловимое – мудрость?

Одно из первых описаний случаев в истории современной психотерапии хорошо иллюстрирует селективное невнимание терапевтов к этим «добавкам». (Последующие описания в этом отношении менее полезны: психиатрия уже стала настолько догматичной в представлениях о правильном ведении терапии, что «неканонические» шаги терапевта вообще перестали упоминаться в протоколах.) В 1892 г. Зигмунд Фрейд успешно лечил фройляйн Элизабет фон Р., молодую женщину, страдавшую от психогенных трудностей передвижения. Свой терапевтический успех Фрейд объяснял исключительно применением техники отреагирования – отмены подавления определенных вредоносных желаний и мыслей. Однако при изучении заметок Фрейда обнаруживается поразительный объем иной терапевтической активности. Например, он предписал Элизабет посетить могилу сестры, а также нанести визит молодому человеку, которого она находила привлекательным. Он проявлял «дружескую заботу о ее текущих обстоятельствах», контактируя с ее семьей, встретился с ее матерью и «умолял» дать пациентке возможность открытого общения, чтобы она могла периодически облегчать свое душевное бремя. Узнав от матери, что у Элизабет нет надежды стать женой бывшего мужа своей покойной сестры, он передал эту информацию пациентке. Он помог семье распутать финансовый узел. В другое время Фрейд убеждал Элизабет спокойно принимать факт неизбежной неопределенности будущего для каждого человека. Неоднократно он утешал ее, заверяя, что она не ответственна за нежелательные чувства и что сила ее переживаний вины и угрызений совести ярко свидетельствует о моральной высоте ее натуры. Прослышав, что Элизабет собирается на танцевальный вечер, Фрейд добился приглашения туда, чтобы увидеть, как она «кружится в веселом танце». Невозможно не задаться вопросом, что, собственно, помогло излечению Элизабет фон Р. Я не сомневаюсь, что фрейдовские «добавки» явились могучими интервенциями, и исключать их из теории было бы ошибкой.

В этой книге я стремлюсь сформулировать и раскрыть определенный подход к психотерапии – теоретическую структуру и ряд вытекающих из нее техник, – рамки которого позволяют обсудить многие из терапевтических «специй». Название этого подхода – «экзистенциальная психотерапия» не объяснить в двух словах, что неудивительно. экзистенциальная ориентация имеет глубоко интуитивный, а не эмпирический фундамент. Тем не менее, я начну с формального определения, прояснению которого будет служить остальная часть книги. Экзистенциальная терапия – это динамический терапевтический подход, фокусирующийся на базисных проблемах существования индивидуума.

Я убежден: огромное большинство опытных терапевтов опираются на многие из описываемых ниже экзистенциальных идей, независимо от их принадлежности к другим идеологическим школам. Например, большинство терапевтов понимают, что осознание своей смертности и вообще «конечности» нередко заставляет человека на многое взглянуть совершенно по-другому; что целительное действие принадлежит отношениям; что страдания пациентов связаны с выбором; что терапевт должен стимулировать «волю» пациента к действию, что, наконец, большинство пациентов страдают от недостаточной осмысленности своей жизни.

Но экзистенциальный подход – это нечто большее, чем тонкий подтекст или имплицитная установка, присутствующие у терапевта помимо его воли и намерений. На протяжении нескольких лет, читая лекции терапевтам на многие темы, я задавал им вопрос: «Считаете ли вы себя экзистенциально ориентированными?» Немалая доля слушателей, примерно половина, отвечали утвердительно. Но на вопрос «Что такое экзистенциальный подход?» они затруднялись ответить. Надо сказать, что вообще язык описания терапевтами своих терапевтических подходов не отличается ни краткостью, ни однозначностью; однако экзистенциализм с его неопределенным и противоречивым словарем в этом смысле не знает себе равных. У терапевтов экзистенциальный подход ассоциируется с такими заведомо неточными и на первый взгляд не связанными между собой понятиями, как «подлинность», «встреча», «ответственность», «выбор», «гуманистический», «самоактуализация», «центрирование», «сартрианскии», «хайдеггеровский». Многие профессионалы в области психического здоровья привыкли считать его смутным, аморфным, иррациональным, романтическим – даже не «подходом», а некой лицензией на импровизацию, разрешением недисциплинированному и неотесанному терапевту с «кашей» в голове действовать, как его левая нога пожелает. Я надеюсь показать, что это мнение неоправданно, что экзистенциальный подход является ценной, эффективной психотерапевтической парадигмой, столь же рациональной, связной и систематичной, как любая другая.

Экзистенциальная терапия является формой динамической психотерапии. Термин «динамический» часто используется в сфере психического здоровья, – в которой, собственно говоря, речь идет ни о чем ином, как о «психодинамике», – и без прояснения смысла динамической терапии фундаментальный компонент экзистенциального подхода останется непонятным. Слово «динамический» имеет как общее. так и техническое значение. В общем смысле понятие «динамический» (происходящее от греческого dunasthi «иметь силу и власть») указывает на энергию или движение: «динамичный» футболист или политик, «динамо», «динамит». Но техническое значение этого понятия должно быть иным, ибо, в противном случае, что означала бы «нединамичность» терапевта: медлительность? вялость? малоподвижность? инертность? Конечно же, нет: в специальном, техническом смысле термин имеет отношение к концепции «силы». Динамическая модель психики является наиболее значительным вкладом Фрейда в представление о человеке – модель, согласно которой в индивидууме присутствуют конфликтующие силы, и мысли, эмоции, поведение – как адаптивные, так и психопатологические – представляют собой результат их взаимодействия. Также важно, что эти силы существуют на различных уровнях осознания, и некоторые из них совершенно неосознанны.

Таким образом, психодинамика индивидуума включает различные действующие в нем осознаваемые и неосознаваемые силы, мотивы и страхи. К динамической психотерапии относятся формы психотерапии, основанные на этой динамической модели функционирования психики.

Экзистенциальная психотерапия в моем описании вполне подпадает под категорию динамической психотерапии. Это очевидно. Но затем мы задаем вопрос: какие силы (а также мотивы и страхи) находятся в конфликте? Иначе говоря, каково содержание этой внутренней осознаваемой и неосознаваемой борьбы? Ответ на данный вопрос отличает экзистенциальную психотерапию от других динамических подходов. Она базируется на радикально ином представлении о том, каковы конкретные силы, мотивы и страхи, взаимодействующие в индивидууме.