Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

Настоящее руководство по психотерапии представляет собой результат работы, проводившейся в разное время на базе отделения неврозов Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, кризисного отделения Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского Городского психотерапевтического центра, Клиники психологического консультирования и психотерапевтического лечения.

Системная поведенческая психотерапия близка к психотерапевтическому направлению, которое получило название «когнитивно-поведенческая психотерапия». Однако последняя в методологическом смысле является искусственным образованием: две теоретически отличные друг от друга научные парадигмы – бихевиоральная и когнитивная – были механически объединены в рамках одной системы психотерапевтических практик. Системная поведенческая психотерапия, в отличие от когнитивно-поведенческой, основывается на единой теоретической базе – науке о поведении, которая предельно точно и полно изложена в трудах отечественных ученых И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, П.К. Анохина и других. В этом смысле задача системной поведенческой психотерапии заключалась только в том, чтобы воспринять науку о поведении как целостную и непротиворечивую теоретическую систему, а затем представить возможности психотерапии как таковой (систему ее практик) в рамках этой целостной научной парадигмы.

Для более полного и точного понимания системной поведенческой психотерапии необходима психотерапевтическая модель психопатологии в «малой» психиатрии (общая психопатология пограничной психиатрии) в рамках науки о поведении. Очевидно, что эффективное использование психотерапевтического инструментария без четкого представления о феномене «болезни» в области невротических расстройств представляется крайне затруднительным. Отсутствие психотерапевтических диагнозов или – что было бы, возможно, даже более правильным – отсутствие психотерапевтического понимания психиатрических диагнозов существенно тормозит развитие нормальной, эффективной и жизнеспособной медицинской специальности, которой, вне всякого сомнения, является психотерапия. Исследования в этом направлении уже проведены и в настоящее время готовятся к изданию отдельной книгой – «Психотерапевтическая диагностика».

Авторы надеются, что «Руководство» станет интересным и главное – полезным практическим пособием для врачей-психотерапевтов и клинических психологов.

Первая часть «Руководства» посвящена трем основным вопросам:

· во-первых, необходимо дать развернутое определение системной поведенческой психотерапии (СПП);

· во-вторых, представить концептуальную модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП);

· в-третьих, рассмотреть методологические проблемы психотерапевтической науки.

Системная поведенческая психотерапия – это система практик, которая основана на КМ СПП и реализуется пациентом под руководством психотерапевта, с непосредственным участием психотерапевта, а также самостоятельно пациентом, для коррекции дезадаптивного поведения, приводящего к субъективному снижению качества жизни человека, обращающегося за психотерапевтической помощью.

Раскроем понятия, используемые в настоящем определении.

В психологии «поведение», как правило, рассматривают в разрезе наблюдаемого действия, то есть о нем говорят как о непосредственной физической активности организма в связи с теми или иными условиями окружающей его среды. К.К. Платонов предлагал закрепить за термином «поведение» устоявшееся представление о том, что это «внешнее выражение деятельности, учитываемой без ее субъективного компонента»1[1]. Иными словами, поведение обычно определяют в качестве исполнительного звена высшего уровня взаимодействия целостного организма с окружающей природой, а также указывают на целенаправленный характер этой активности2. Попытки же видных специалистов в области психологии говорить о поведении как о «феномене», а не как о «названии» не были приняты научной общественностью во внимание. Так, еще С.Л. Рубинштейн определял поведение как «определенным образом организованную деятельность, осуществляющую связь организма с окружающей средой». «Обычно, – писал он, – разделяют три основных, различных по своей психологической природе типа поведения: инстинктивное поведение, навыки и разумное поведение»3.

Вместе с тем, как бы исследователи ни пытались «сократить» или «раздвинуть» границы поведения, на деле было лишь одно бессмысленное манипулирование неким понятийным шаблоном, который пытались искусственно приладить к так и не осознанному в должной мере феномену. Конечно, в результате восторжествовало, подобное приведенному, купированное определение поведения, которое фактически является результатом позднейших категориальных трансформаций. В первоначальном же виде, то есть в работах И.М. Сеченова4, И.П. Павлова5, В.М. Бехтерева6, А.А. Ухтомского7 и Л.С. Выготского8, категория поведения имела прежде всего методологическое звучание.[2] Отойдя от привычной дихотомии «тело – душа», отечественные исследователи обратились к системе «организм – среда», а поведение стало для них той особой категорией (понятийной реальностью), которая не может быть редуцирована ни до физиологических, ни до психологических факторов.

Особый методологический характер категории поведения объясняется тем, что оно, с одной стороны, реализуется посредством указанных факторов – и физиологических, и психологических, а с другой, само детерминирует и интроцеребральные отношения, и психические связи9. Таким образом, поведение не есть физиологическое или психическое производное, но сам процесс функционирования этих систем. Такой ход научной мысли позволил исследователям не только преодолеть пресловутый «дуализм», но и осмысленно обратиться, наконец, к принципиально важным вопросам адаптации и сознания.

Феномен поведения изначально стал выкристаллизовываться в концептуальной схеме «организм – среда», однако в дальнейшем возникла необходимость избавить от нее феномен поведения как от своеобразного «пережитка роста» теории.[3] Оба этих шага уже вполне отчетливо просматриваются в работах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского, поскольку первый рассматривал в роли инициатора рефлекса не механический толчок (собственно раздражение нервного окончания), а чувствование – сигнал, различающий события во внешней среде («возбуждение чувствующей поверхности»)10; а И.П. Павлов и Л.С. Выготский вообще сместили акценты с оценки непосредственно внешнего воздействия на феномены «стимула» и «знака», то есть они, так или иначе, отдавали себе отчет в том, что психическое не контактирует с «внешним» как таковым, но лишь с психически опосредованным внешним,[4] то есть с собственно психическим, то есть уже с поведением11. Добавим также, что и одной из основных функций доминанты, этого лейтмотива деятельности организма, А.А. Ухтомский считал преобразование «физической» среды в среду «физиологическую»: именно посредством доминанты, то есть поведенческой активности, организм, «усваивая» раздражитель, навязывает ему роль посредника в своих взаимоотношениях со средой12.

Иными словами, поведение здесь как бы замыкается на самом себе: «внешнее» становится «внутренним» не простым переходом или формальным изменением статуса, но всегда качественно измененным; при этом только в таком своем – измененном – качестве, став психическим, это «внешнее» и доступно психическому. Данное, может быть, несколько сложное и парадоксальное положение, будучи вместе с тем единственно методологически верным, позволяет, во-первых, констатировать уровневый переход от «воздействующего» к «действующему» (это разрешает имеющиеся методологические трудности); а во-вторых, рассматривать поведение как целостную систему, где «входящие» и «исходящие» элементы относятся к одному содержательному континууму.

«Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, – писал И.М. Сеченов, – невозможен. Поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него. Так как без последней существование организма невозможно, то споры о том, что в жизни важнее – среда ли или самое тело, – не имеют ни малейшего смысла»13. То есть И.М. Сеченов не рассматривает отношения «организма» и «среды»; и организм, и среда могут быть поняты только в качестве непосредственных, нераздельных составляющих друг друга, то есть в этом отношении нет «сторон», а потому нет и отношений.