Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко
Психотерапия
Психологические модели
Первый вопрос, который задает студент, начинающий изучать психотерапию, касается того, насколько быстро и эффективно можно освоить теорию и практику терапевтического воздействия. Ответ на этот вопрос, как бы он ни был важен для почти всегда неуспевающего все делать своевременно студента, весьма показателен и для преподавателя. Большинство преподавателей психотерапии можно условно разделить на два типа: «эзотерический» и «экзотерический». Первые склонны процесс обучения психотерапии рассматривать как введение в некое таинство, откровение; вторые – как решение может быть и не тривиальной, но, в целом, вполне доступной для студентов учебной задачи. Соответственно будут разниться и ответы на ранее поставленный вопрос – в одном случае для овладения психотерапией потребуется едва ли не вся жизнь, в другом – время, отведенное учебной программой. Разумеется, истина где–то между первой и второй точками зрения и, конечно, не может быть ответа вообще, без конкретизации того, о каком (каких) методах психотерапии идет речь.
Гарольд Стерн, основатель и многолетний президент Филадельфийской школы психоанализа, в одном из своих интервью говорил о том, что для овладения большинством методов психотерапии обычно достаточно внимательного прочтения трех или четырех основополагающих книг. Но для того, подчеркивал он, чтобы овладеть психоанализом как методом лечения, требуется интенсивное изучение не менее ста книг (не совсем ясно, как осуществляются подобные расчеты). При этом Г. Стерн рекомендовал учесть и то, что психоанализ является единственным психотерапевтическим методом, который требует, чтобы будущий специалист сам был проанализирован.
Я и мои коллеги считаем, что даже очень внимательное прочтение более чем четырех основных книг явно недостаточно для того, чтобы стать терапевтом. Огромное значение имеет опыт взаимодействия с пациентами, супервизорская подготовка. Поэтому мы должны разочаровать тех, кто надеется только путем чтения соответствующей литературы получить профессиональные навыки в психотерапии.
Второй вопрос (но далеко не последний по важности!), который задают начинающие осваивать психотерапию студенты, касается степени воздействия терапевтической процедуры на личность пациента, ее эффективности. На него нельзя ответить без учета того, о каких терапевтических методах идет речь, без учета тех психических (психологических) нарушений, с которыми работает терапевт, вне учета личностных особенностей самого терапевта и, наконец, без анализа того, какие средства измерения используются для оценки эффективности той или иной терапевтической процедуры. О каждой из перечисленных составляющих эффективности психотерапии уже написаны и продолжают писаться статьи и книги, к которым я и отсылаю интересующегося этими проблемами читателя.
Мы лишь кратко остановимся на актуальном дискуссионном вопросе: как изменяется личность вследствие терапевтического воздействия.
Что же происходит с личностью при психотерапевтическом воздействии? Личность ли изменяется в процессе этого воздействия? Ряд исследователей[1] полагает, что наиболее очевидный терапевтический эффект достигается в ходе лечения депрессии и отдельных симптомов, например беспокойства. Когда же речь идет о таких особенностях личности, как, например, нейротизм, желаемый эффект не достигается. Это мнение поддерживается многими психологами,[2] делающими вывод о том, что психотерапия не воздействует на основную структуру личности, а помогает пациенту становиться более гибким в удовлетворении своих потребностей и использовании способностей.
Строго говоря, изменений личности, в смысле формирования каких–либо новых качеств или «исчезновения» (куда?) уже имеющихся, в ходе терапии, как и в ее результате, не происходит (мы не имеем в виду те случаи, когда психотерапевтическое воздействие, применяемое наряду с химическим, например психотропным, приводит к подлинной трансформации личности; такие воздействия в силу их направленности на руинирование индивидуальной психики не изменяют, а уничтожают личность).
Любое из свойств (качеств) личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие собственно и делает личность таковой. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое из качеств (в их взаимодействии с другими!) имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств у личности, как бы приводит уже имеющиеся в соответствие, например с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений. Подтверждением нашей мысли является хорошо известное опытным психотерапевтам отсутствие продолжительного позитивного эффекта в случаях выраженных расстройств личности или психоза. При этих заболеваниях происходит более или менее заметная деструкция личности, а поэтому и не удается добиться устойчивого эффекта. Психотерапевт, работая с такими пациентами, по сути дела стремится возродить уже разрушенное в психике путем апелляции к сохранному, однако такое «приращение», как и в случае тканевой несовместимости, оказывается временным. Сторонники психоанализа считают, что такой метод терапии является наиболее эффективным при серьезных формах патологии. В известной мере его эффективность обеспечивается длительностью психоаналитического процесса, который может длиться годами. Регулярные психоаналитические сеансы становятся для пациента своего рода костылями, с помощью которых он бредет по жизни.
Каждый, кто приступает к изучению психотерапии, должен отчетливо представлять себе не только сильные, но и слабые стороны тех методов, которые являются основными для возвращения личности к психологическому благополучию.
Все вышесказанное было отмечено в предисловии к первому изданию и, на мой взгляд, не утратило своей актуальности и сегодня. Прошло пять лет. Я уверен в том, что книга нашла своего Читателя, и прежде всего, в студенческой аудитории. Ее покупали, читали (сам свидетель!) и даже не поленились полностью скопировать для Интернета.
У нынешнего студента есть значительно больший выбор литературы по психотерапии, чем это было пять лет назад. Можно даже сказать, что в этом многообразии сегодня нетрудно и потеряться. Тем не менее, то, что можно назвать классикой психотерапии, остается востребованным, и без знания этой классики невозможна современная подготовка будущих специалистов. Этим и руководствовались авторы, подготавливая учебник к переизданию.
С сожалением можно констатировать, что за прошедшие годы не прекратился процесс дележа психотерапии между медиками и психологами. Каждый тянет одеяло на себя, и чаще всего за этим стоит отнюдь не желание помочь страждущему, а откровенные коммерческие интересы. Осознание того, что психотерапия точно такая же наука, как физика или химия, и требует к себе такого же отношения, видимо, придет позднее. Это не область медицины или психологии. Это самостоятельная наука, и чем быстрее мы это признаем, тем более эффективно она будут развиваться и совершенствоваться.
Авторы выражают искреннюю благодарность своим многочисленным слушателям, студентам и коллегам, каждый из которых внес свой вклад в процесс создания этой книги. Особая благодарность сотрудникам психологической редакции Издательского дома «Питер».
Авторы будут рады замечаниям и предложениям читателей, которые можно направить по электронному адресу [email protected]
Л. Ф. Бурлачук Киев, август 2008 г.
В литературе по психотерапии бытует, а среди представителей медицины весьма распространено мнение о том, что «…современная ситуация и практика психотерапии представляется абсолютно абсурдной». Этот радикальный вывод обосновывается тем, что в мировой практике используются более 600 форм и методов психотерапии, которые «…как правило, не базируются на научно обоснованной доктрине, а формируются по принципу направлений, возглавляемых «гуру». В этом смысле они, по сути, идентичны механизмам создания тоталитарных сект…». Кроме того, в этих направлениях существуют не согласующиеся, а порой и противоречащие друг другу представления о моделях психического (и психологического) здоровья, механизмах развития психопатологических и психосоматических расстройств, теории психотерапевтического изменения пациента/клиента и т. п. Как можно осмыслить данную ситуацию?
