Пациент по направлению. С пациентом, принятым по направлению, следует обращаться с той же диагностической осторожностью, что и с нетерпеливым пациентом. Если пациент продолжает индивидуальное лечение у другого терапевта, необходимо обсуждение вопросов конфиденциальности и четкий контракт в этом отношении. Групповой терапевт может сформулировать, насколько желательно обсуждение с тем терапевтом, который проводит индивидуальное лечение, но окончательное решение относительно конфиденциальности должен принимать пациент, и это решение должно быть обсуждено с другим терапевтом. Встречи терапевтов и совместные обсуждения имеют свои преимущества, но часто их перевешивает опасность того, что пациент спровоцирует «трехстороннюю игру». Если терапевт не поддается, пациент может вести только две двусторонние игры с каждым из терапевтов, и если терапевты достаточно компетентны, они о себе позаботятся. Если же терапевт поддается, то пациент, будучи всего лишь человеком, вряд ли сможет противиться искушению начать игру «Ну-ка, подеритесь», в которой терапевты будут ограничены профессиональной этикой и вежливостью. Первым шагом пациента в таком случае будет вопрос, противоречит ли групповое лечение индивидуальному. Групповой терапевт не может ответить на этот вопрос, но, вероятно, направивший пациента специалист способен справиться с возникающими конфликтами, иначе он не направил бы пациента, и пациенту следует об этом сказать.
Однако терапевты также восприимчивы к привлекательности игры. Начинающий терапевт должен осторожно относиться к приему пациентов от незнакомого психиатра. Аналогичная ситуация возникает, когда пациент лечится индивидуально у начинающего психиатра, способности которого неизвестны, и обращается к групповой терапии. Терапевт может оказаться вовлеченным в трехстороннюю игру, которую он совершенно не одобряет, но профессиональная этика запрещает ему критиковать начинающего коллегу. Чтобы избежать подобных противоречий, которые могут оказаться очень тяжелыми для добросовестного психиатра, желательно с самого начала сказать пациенту, что он включается в группу с испытательным сроком и, если все пройдет нормально, будет продолжать лечение. Это дает возможность психиатру отступить «без предвзятости», если он найдет это разумным.
Сопротивляющийся пациент. Если пациент не желает вступать в группу по причинам, которые в тот момент сам не может объяснить, нет ничего плохого в том, чтобы подождать, пока он не прояснит эти причины. Возможно, это какой-то архаичный страх, замешательство или что-то более реалистическое. Может быть, в группе у него есть друг или знакомый. Пациенту следует объяснить, что любые колебания, которые он испытывает в этом отношении, никак не скажутся на достижении целей группой: ведь группа есть не что иное, как инструмент для изучения всевозможного рода колебаний; опыт показал, что предыдущее знакомство в конечном счете помогает членам группы и лишь в редких случаях вызывает замешательство после первых нескольких занятий. Или пациент стесняется по деловым, профессиональным или политическим причинам; в таком случае ему можно сказать, что он не обязан раскрывать свою личность и что в прошлом пребывание в группе не повредило карьере ни одного из Пациентов. Но насильно заставлять лечиться неохотного кандидата в пациенты не следует: если впоследствии возникнут какие-либо осложнения, терапевт может счесть себя виновным. Однако у самого автора сопротивляющиеся пациенты, оставшиеся в группе, никогда впоследствии не жаловались, а улучшение их деловых способностей и политической терпимости, возникшее в результате лечения, всегда высоко оценивалось. Недовольство может возникнуть лишь в том случае, когда пациент преждевременно прерывает лечение, а предсказать, сделает ли он это, Невозможно.
Пациент, не готовый лечиться. Пациент может быть согласен вступить в терапевтическую группу по рекомендации своего терапевта, но быть психологически не готовым к этому. В особенности это относится к пациентам психотикам, которые должны продемонстрировать некоторую стабильность в отношениях с терапевтом, прежде чем можно будет поместить их в группу с надеждой на достижение положительных результатов. Если пациент спонтанно раскрывает некоторые фантазии и подробности своей сексуальной жизни, очевидно, у него есть достаточная вера в терапевта и надежда на защиту, если в группе ему придется нелегко (конечно, если эти откровения не являются частью игры «Психиатрия»).
Стеснительный пациент. Если пациент утверждает, что ему никогда не удавалось хорошо чувствовать себя в группах, очевидный ответ таков: именно в этом отношении ему может помочь групповое лечение; группа специально предназначена для того, чтобы обнаруживать источники страха человека перед группой. Другой тип стеснительного пациента — те, что говорят: «Нет никакого смысла помещать меня в группу, потому что я только что покинул другую группу». Принимая такой вызов, терапевт не должен показывать свой скептицизм. Нужно просто сказать: «Все равно, давайте попробуем».
Неподходящий пациент. В редких случаях пациент своими прошлыми действиями делает себя нежелательным для включения в группу. Возможно, он совершил нераскрытое преступление, или он двоеженец, или дал клятву хранить тайну в интересах безопасности страны. Многие такие пациенты не подходят даже для индивидуальной терапии, если не сделан какой-либо решительный шаг для прояснения их прошлого. «Знаменитости» становятся нежелательными для группы только в том случае, если невозможность для них анонимности тревожит других членов группы или если они сами стесняются. В противном случае нет никаких причин, почему они не могут лечиться в группе достаточно ответственных пациентов.
Предварительные фантазии. Некоторый интерес представляют фантазии и ожидания пациента относительно того, что может ждать его в группе. Но спрашивать об этом пациента следует в понятных для него терминах. (Это, так называемый, предварительный групповой имаго, описанный в главе 6.) В таком случае пациент может сообщить ценные сведения о том, как к нему следует подходить в группе, а также о скрытых мотивациях его трансакций с другими пациентами. Поскольку группа никогда не бывает точно такой, как он ожидает, а часто разительно отличается от его ожиданий, его откровения могут позволить начать обсуждение его фантазий, когда для этого наступит подходящее время. В трансакционных терминах, предварительный групповой имаго позволяет терапевту определить, какие игры пациент вероятнее всего будет вести в группе, и терапевт сможет использовать эти сведения, составляя терапевтический план лечения данного пациента.
В идеале руководство начинается еще до начала работы группы. На протяжении нескольких лет работы сан-францисского семинара по трансакционному анализу такая практика показала себя полезной и благотворной. Терапевт в наиболее удобной и естественной для себя форме представляет проект; после этого консультант или руководитель семинара указывает, какие аспекты должны быть учтены, прежде чем группа начнет работу, и следит за тем, чтобы обсуждение не отклонялось в сторону не имеющих отношения к делу тем и высказывания «смелых идей».
Организационные аспекты. Обсуждаются организационные и административные основания предлагаемой группы — какой видит ее терапевт и какой, вероятно, увидят ее пациенты со своей точки зрения, а также какой видят ее участники обсуждения. Чертится формальная или неформальная «диаграмма власти» (рисунки 2а и 26 в главе 6), чтобы прояснить ожидания всех личностей и организаций в данной иерархии относительно данной группы. Если заранее известны любимые игры, скрытые мотивы и цели всех членов иерархии, их следует реалистически оценить с точки зрения возможного влияния на проект. Терапевтические цели. Терапевт часто с удивлением обнаруживает, как трудно перед лицом объективных, непредвзятых вопросов и замечаний точно сформулировать суть терапевтической программы будущей группы. Забавлю, что психиатры, вопреки своей терапевтически орнаментированной медицинской подготовке, часто так же беспомощны в этом отношении, что и люди, не получившие медицинского образования.
Мотивации терапевта. Мотивации и фантазии терапевта относительно предлагаемой группы следует прояснять и разбивать на четыре компонента: процедурные моменты, основанные на чтении, обучении и ожиданиях руководителей (институциональный компонент); директивное, запретительное или защитное отношение (Родительский компонент); рациональные или интеллектуальные планы (Взрослый компонент); и архаичные инстинктивные или эксплуататорские фантазии (Детский компонент). Из вежливости можно предоставить терапевту последнюю категорию обдумать наедине или только в обществе руководителя. Раскрываются врожденные и усвоенные извне игры терапевта и тщательно обдумывается их возможное воздействие на будущих пациентов. Так, у начинающего может быть Родительское «советующее» отношение с врожденной тенденцией играть в игру «Почему бы тебе не… Да, но…». Извне он мог усвоить практику занятий психотерапией согласно правилам профессора К. или групповой терапией в соответствии с правилами мистера Y. Эти тенденции могут не только противоречить друг другу, но и в некоторых ситуациях пагубно сказываться на результатах терапии.
