Как указывалось в первой части этого приложения, когда исходная связь между ощущением, аффектом и движением слаба (такова наша гипотеза в отношении детей с расстройствами аутистического спектра), младенец неспособен полноценно участвовать в тех видах взаимодействия, которые позволяют разным отделам ЦНС работать вместе и тем самым организуют и соединяют все более и более высокие уровни. Согласно этому динамическому объяснению, биологические особенности и особенности опыта взаимосвязаны. Центральная нервная система не может развиваться должным образом без необходимого опыта. Поэтому мы и наблюдаем те факты, о которых говорилось выше. Некоторые из этих явлений могут быть вторичными эффектами.
Чрезмерный рост белого вещества и нестандартные закономерности роста головы тоже объясняются в рамках этой модели. Обычно развитие и «сокращение» ЦНС зависят от опыта общения с человеческим окружением. Но, как было показано выше, осмысленное взаимодействие со взрослыми, а также с физической средой зависит от связи между ощущением, аффектом и движением, которая формируется в младенчестве. Без этой аффективной связи нарушается восприятие ответной реакции среды и, следовательно, способность учиться благодаря этой среде. (С точки зрения эволюции, обучение, обусловленное средой, позволяет человеку по-разному развиваться в различных социальных, культурных и физических условиях.) Когда этот процесс прерывается из-за базового биологического нарушения связи между ощущением, аффектом и движением, в мозгу не формируются внутренние связи, необходимые для здорового развития.
У младенцев есть потенциал для развития ЦНС разными путями. Если обучения благодаря среде не происходит, неудивительно, что изначальный потенциал ЦНС приводит к чрезмерному росту отдельных областей, при том, что связи между ними недостаточно развиты. Каждая область мозга растет самостоятельно, воспринимая информацию неорганизованно, некоординированно, неуправляемо. Такую клиническую картину мы видим при наблюдении детей с РАС.
Нестандартный рост длины окружности головы может быть вторичен по отношению к нестандартному росту белого вещества. Изначально ее чрезмерный рост может быть вызван недостаточным сокращением этого вещества. Затем рост нарушается из-за недостатка взаимодействия с человеческим окружением и недостаточного развития важнейших корковых способностей. Новые данные науки о недостаточном формировании лобных долей особенно важны, потому что развитие лобных долей зависит от сложного, многошагового и эмоционально обусловленного совместного решения проблем, которое появляется на критически важной четвертой стадии трансформации аффекта и в то же время влияет на ее прохождение. Воспалительная реакция, которая происходит в тех же зонах мозга, где наблюдается излишний рост белого вещества, может быть вторичной по отношению к избыточному росту (или же первичные нарушения связи между ощущением, аффектом и движением могут быть отчасти связаны с воспалительным процессом).
Желательные направления нейробиологических исследований
Изложенная выше модель развития позволяет предположить, что нейробиология развития должна обратиться к исследованию процессов, которые способствуют формированию связей в ЦНС между аффектом, восприятием ощущений и двигательными паттернами. Эти исследования должны быть посвящены пренатальным, перинатальным и ранним постнатальным фазам развития ЦНС. Изучение самых ранних нарушений позволит отличать первичные нарушения от вторичных эффектов.
Такое направление исследований также, вероятно, поможет изучить механизмы, которые ответственны за последовательность вторичных эффектов (с учетом того, что из-за первичного нарушения и соответствующей ему реакции среды на них может оказывать влияние отсутствие необходимого жизненного опыта). Необходимо исследовать вопрос, сможет ли терапия, стимулирующая эмоции младенца и опирающаяся на разные способы сенсорного восприятия и связанные с ними двигательные реакции, существенно повысить способности младенца к одновременному использованию разных отделов ЦНС и, следовательно, к созданию тех связей, которые, судя по всему, нарушены у более взрослых людей с расстройствами аутистического спектра.
Приложение В
Неврологическая природа нарушений, связанных с участием в отношениях и общением
Рабочая группа Междисциплинарного совета по нарушениям развития и обучения[47] разработала современную классификацию неврологических нарушений развития, связанных с участием в отношениях и общением (далее — NDRC[48]). В группу входят Серена Уидер, Луа Блэк, Гриффин Дойл, Барбара Данбар, Барбара Калмэнсон, Лори-Жан Пелокин, Рики Робинсон, Руби Салазар, Рик Соломон, Розмари Уайт, Молли Ромер Уиттен и Стэнли Гринспен. Более подробное описание этого диагностического подхода приводится в издании «Междисциплинарный совет по нарушениям развития и обучения — Диагностический справочник по младенческому и раннему детскому возрасту, Комиссия по диагностической классификации 2005» [ICDL-DMIC Diagnostic Classification Task Force, 2005], кратким изложением которого является настоящее приложение.
К числу неврологических нарушений развития, обусловливающих проблемы в отношениях и коммуникации (NDRC), относятся нарушения в социальной сфере, в формировании языковых навыков, когнитивной деятельности, обработки сенсорной и двигательной информации. В эту категорию входят нарушения, которые раньше обозначались термином «мультисистемные нарушения развития»[49], и были описаны в книгах «Младенчество и ранний детский возраст» [Greenspan, 1992] и «Диагностическая классификация: 0–3» (DC 0–3) [Diagnostic Classification Task Force, 1994]. Кроме того, сюда относится и определенная в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств DSM-IV-R» категория первазивных расстройств развития, которые также рассматриваются как расстройства аутистического спектра. Основное отличие NDRC от более ранних концепций состоит в том, что с помощью этой системы специалист может более точно определить подтип нарушения, связанного с участием в отношениях и общением, в контексте общего уровня социальной, интеллектуальной и эмоциональной деятельности и соответствующего индивидуального профиля регуляции и обработки сенсорной и двигательной информации. Это помогает проводить различие между профилями детей, которых обычно относят к категории детей с РАС, и выявлять вариации среди детей с одинаковым диагнозом. Эти различия необходимо определять как при выработке терапевтической программы, так и в исследовательских целях.
По сравнению с определением мультисистемных нарушений развития в DC 0–3 и общих расстройств развития в DSM-IV-R новая система расширена и учитывает полный спектр нарушений способности вступать в отношения, общаться и мыслить. Таким образом, можно точнее передать индивидуальные варианты отклонений у младенцев и детей младшего возраста, которые демонстрируют общие признаки проблем на уровне вступления в отношения, общения на довербальном и вербальном уровне, а также творческого и абстрактного мышления. У таких детей обычно наблюдается одна из разновидностей энцефалопатии (т. е. непрогрессирующего нарушения центральной нервной системы), которая препятствует ожидаемому развитию этих базовых способностей. Но дети, попадающие в эту широкую категорию, очень различаются по своим способностям вступать в отношения, общаться и мыслить, а также базовым способностям к обработке сенсорной информации (например, некоторые дети слишком остро реагируют на раздражители, а другие слишком слабо; у одних относительно хорошая визуальная память, а у других относительно слабая). Поэтому мы считаем, что необходима как можно более широкая концептуальная система, чтобы в ее рамках можно было описать весь спектр индивидуальных различий.
При взгляде на этот спектр (т. е. на все возможные подтипы) мы обнаруживаем множество путей биологического и общего развития, которые связаны с расстройствами такого рода. Например, нарушения связи между аффектом, восприятием и движением и вытекающие отсюда затруднения с участием в отношениях, общением и мышлением могут быть следствием различных особенностей неврологического развития, каждое из которых имеет определенную генетическую причину или является конституциональной особенностью индивида. Поэтому мы вводим широкую категорию NDRC, которая должна помочь в научных исследованиях, при проведении диагностики и в клинической терапии.
Как следует из вышесказанного, NDRC лучше всего рассматривать с точки зрения биопсихосоциальной модели развития. Приложение концепции DIR к NDRC позволило разработать систему классификации, которая дает возможность описывать индивидуальные подтипы на основе более глубокого понимания путей развития, которые ведут к нарушению способностей вступать в отношения, общаться и мыслить. В число этих путей развития входят нарушения в отдельных областях обработки информации:
