Результаты лечения
Число случаев в % к общему числу лечившихся
При рассмотрении этих данных следует принять во внимание, что приводимые оценки относятся к степени трудопригодности пораженной руки, а не к общей трудоспособности, которая является, конечно, гораздо более высокой, так как, например, неполная трудопригодность левой руки при сохранении функций правой руки, ведущей для большинства профессий, обозначает полную практическую трудоспособность раненого. Нужно принять также во внимание, что восстановительная терапия ограничивалась во всех случаях исключительно применением функционально-восстановительных мероприятий и что средняя длительность пребывания раненых на излечении была около 2 месяцев.
Основной вопрос, возникающий при обсуждении полученных результатов заключается в том, за счет чего следует относить столь быстрое возрастание показателей рабочих проб. Следует ли относить его за счет происходящего восстановления функционирования поврежденной руки или, может быть, за счет трудового обучения? Этот вопрос является очень острым, так как обучение может идти на основе наличных функциональных возможностей руки, существенно не меняя их, и все же приводить к увеличению эффективности; в таком случае рост показателей, очевидно, не является характеризующим динамику собственно восстановления или характеризует ее лишь косвенно. Последнее предположение отводится уже тем простым соображением, что трудовые операции, взятые нами в качестве «функциональных проб», принадлежат к числу элементарнейших операций, которые могут быть выполнены любым взрослым человеком без всякого вообще обучения, тем более что при оценке их эффективности мы сознательно не учитывали как раз те показатели, которые, главным образом, и отличают их умелое выполнение от неумелого, как, например, насколько метко и прямо забивается гвоздь, степень правильности распила, точность сверления коловоротом и т. п. Тем не менее мы считали все же необходимым специально исключить роль обучения.
Для этой цели мы использовали небольшую контрольную группу раненых, которые не посещали мастерских трудотерапии и, следовательно, вовсе не обучались столярным операциям, но которые вместо этого систематически занимались косьбой (все они в прошлом хорошо косили). Несмотря на это, их показатели функциональных рабочих проб также обнаруживают резкое возрастание (см. средние по этой группе на рис. 15).
Рис. 15. Динамика средних показателей функциональных рабочих проб по группе косцов:
А – сверление коловоротом; Б – пиление ножовкой
Как видно из этой таблицы, у данной группы пиление дает увеличение показателей в 3 раза (14 мм и 43 мм), т. е. такое же, что и у нашей основной группы работавших в мастерских, хотя с абсолютно меньшими показателями, а сверление коловоротом – в 6 раз (78 и 14), т. е. возрастает значительно больше, чем у основной группы. Правда, операция забивания дает у группы «косцов» мало выразительные результаты, но это – понятно, если учесть подбор больных в этой группе по локализации поражения, о чем подробно мы будем говорить ниже.
Итак, бесспорный вывод, к которому нас приводят рассмотренные данные, состоит в том, что возрастание показателей эффективности выполнения трудовых движений в рабочих пробах не может быть понято как прямой результат собственно производственного обучения, т. е. как результат образования соответствующих специальных умении и навыков. Самый «перенос» успешности выполнения таких трудовых процессов, как косьба, на выполнение, например, операции сверления коловоротом имеет здесь совсем другой характер чем обычный перенос обучения (transfer of training). Конечно, здесь имеет место обучение, но в совершенно другом смысле, прежде всего в смысле создаваемой упражнением переориентировки в периферическом афферентационном поле и налаживании управления движением, т. е. именно в смысле восстановления функциональной недостаточности. Иначе говоря, в наших условиях динамика успешности выполнения рабочих проб, выражающая развитие практического функционирования пораженной руки, является интегративным показателем восстановления координационных механиз мов.
В каком же соотношении находится восстановление практического функционирования руки к восстановлению ее силы и объема ее движений? Исходя из вышесказанных положений, мы вправе ожидать, что более быстро будет идти восстановление практического функционирования, т. е. увеличение показателей рабочих проб, так как процесс налаживания координации, который является ведущим, раньше всего находит свое отражение именно в практическом функционировании.
Чтобы проследить это соотношение, нужно сопоставить между собой у одного и того же больного динамику соответствующих показателей, найдя для них некоторую общую точку отсчета и сравнимые между собой единицы измерения. В построении кривых, которые мы приводим на рис. 16, нами приняты в качестве начальной точки исходные данные, а в качестве общей единицы измерения – 1/20 нормы по каждому из показателей.
Главное, что обращает на себя внимание в приведенных на рисунке типичных кривых, это – резкое опережение роста показателей эффективности рабочих проб по сравнению с возрастанием показателей силы и объема движений. При этом в большинстве случаев на втором месте оказываются показатели силы, и на последнем месте – объема движения (случай более быстрого увеличения объема представлен лишь на кривой Г указанного рисунка).
Рис. 16. Восстановление практического функционирования, силы и объема движений пораженной руки в единицах увеличения по отношению к норме (индивидуальные случаи)
Совершенно такое же соотношение, конечно, открывается и при сопоставлении данных динамометрии и измерения угловой подвижности суставов с данными прямого исследования координации.
Так, например, для больного Козл. (кривая В на рис. 16) с ограничением движения в плечевом и локтевом суставах, который дает быстрое восстановление, мы имеем в течение первого месяца следующее увеличение показателей (в абсолютных величинах). Показатели сукцессивной координации: первый замер – 0,30, через месяц – 0,04, т. е. улучшение координации на 13/20 норм. Рабочие пробы: забивание (показатели времени) – 19 с, через месяц – 6 с, т. е. повышение эффективности на 10/20 нормы, пиление – 6 мм и 20 мм, т. е. увеличение на 8/20 нормы, сверление (число секунд при сверлении на глубину 2 см) – 212 с и 31 с, т. е. на 7/20 нормы. Динамометрические показатели: 3,2 кг, через месяц – 14,0 кг, т. е. увеличение приблизительно на 6/20 нормы. Объем же движения за этот период остается без изменения, если не считать незначительного (на 5°) изменения угла разгибания предплечья.
Таким образом, общий ход процесса восстановления движения поражений конечности подчиняется следующему правилу:
После перенесенного ранения двигательного аппарата верхней конечности быстрее всего восстанавливается координация движений и лишь затем – сила и величина углов подвижности в суставах (объем движения); при этом в большинстве случаев сила начинает восстанавливаться раньше, чем объем движения.
3Выше мы характеризовали тот общий путь, по которому идет процесс восстановления двигательной функции руки, ограниченной вследствие ранения ее костно-мускульного аппарата. Однако описанные нами общие особенности динамики восстановления практического функционирования больной руки приобретают специфические черты в зависимости от: 1) локализации поражения и 2) от типа дефекта.
Обратимся прежде к рассмотрению начальной эффективности рабочих операций при различной локализации ограничения движения.
На рис. 17 мы приводим в графическом изображении начальные показатели эффективности выполнения рабочих проб, полученные у больных с ограничением движения в дистальном (кисть) и проксимальном (плечо) звене конечности.
Рис. 17. Эффективность выполнения трудовых операций разного типа у двух больных с различной локализацией поражения (средние по начальным показателям в % к норме): при нарушении движений кисти и при ограничении движений плеча
Анализ приведенных данных показывает, что ограничения движения в различных звеньях больной руки неодинаково влияют на выполнение разных трудовых процессов. Ограничения движений в лучезапястном и пястнофаланговых суставах способны больше, чем ограничения в других суставах, снизить эффективность любых рабочих операций. Однако наиболее ярко влияние их обнаруживается там, где путь движения инструмента не обусловлен плоскостями обрабатываемого материала, как это имеет место в серии ударных операций, при которых рука должна непрерывно удерживать и управлять орудием. В противоположность этому операции типа сверления отверстий коловоротом, в которых путь движения заранее обусловлен самим устройством инструмента, требуют от руки прежде всего функции мотора, приводящего этот инструмент в движение. На эффективности такого рода операций больше всего сказываются ограничения движений в локтевом суставе, выполняющего, по-видимому, роль передатчика усилия от проксимальных к дистальным звеньям конечности.
Что же касается нажимных трудовых операций типа строгания или пиления, требующих значительного объема движения и, вместе с тем, удержания его траектории в определенной горизонтальной или вертикальной плоскости, то эффективность их особенно резко снижается при нарушениях движения в плече.
