Душепопечительство во врачебной практике
Душепопечительство — это одна из профессиональных обязанностей любого практикующего медика. Любой врач, будь то терапевт, старающийся облегчить страдания неизлечимых больных, врач-гериатор, заботящийся о немощных стариках, дерматолог, занимающийся лечением обезображенных людей, ортопед, оказывающий медицинскую помощь калекам, или хирург, нередко вынужденный проводить ампутации, сталкивается в своей практике с пациентами, которые стали заложниками своей судьбы и которым зачастую уже ничем нельзя помочь. А когда врач уже ничем не может помочь пациентам, ему не остаётся ничего иного, как утешать их. Над главным входом в Общую венскую больницу, учреждённую императором Иосифом II, красуется трогательная надпись «saluti et solatio aegrorum» («лечи и утешай больных»), которая напоминает нам о том, что, утешая страдающих людей, врач выполняет свой долг. Об этом же говорится в уставе Американской медицинской ассоциации: «Врач должен утешать больного, облегчать его душевные страдания. Это входит не только в обязанности психиатра, но и в обязанности любого практикующего врача». Конечно, врач может лечить пациентов, не обращая внимания на их душевное состояние. Но такого врача, как остроумно заметил Поль Дюбуа, можно отличить от ветеринара разве что по клиентуре.
Обстоятельства обязывают врача заниматься душепопечительством. Как утверждает Густав Бэлли, «пациенты вынуждают врача брать на себя роль духовника». Карл Ясперс, Альфонс Мэдер, В. Шульте, Г. Р. Гейер, Х. Й. Вейтбрехт и многие другие полагают, что врачу волей-неволей приходится выполнять и обязанности духовного наставника. «Психотерапия, — пишет А. Геррес в “Ежегоднике по психологии и психотерапии”{28}, — никогда не обходится без врачевания души, даже если сами психотерапевты не отдают себе в этом отчёт или не желают это признавать. . . Зачастую психотерапевт обращается с пациентом, как настоящий исповедник». Разумеется, врач не может в полной мере заменить пациенту настоящего духовника и исповедника. Но священнослужители не должны закрывать глаза на тот факт, что люди на Западе, как отмечает Виктор Э. фон Гебштаттель, «переметнулись от священников к психотерапевтам», а психотерапевты, в свой черёд, не вправе отказываться от выполнения этой миссии.
В наше время, когда повсюду ощущается экзистенциальная фрустрация, когда многие люди впадают в отчаяние из-за того, что они не готовы к страданиям, — а к страданиям они не готовы потому, что в нашем обществе царит культ работоспособности и способности наслаждаться жизнью, — в такое время врачевание души приобретает особую актуальность. Люди и прежде страдали от экзистенциальной фрустрации, но в былые времена они в таких случаях обращались за помощью к священнику, а не к врачу.
Хотя экзистенциальная фрустрация сама по себе не является болезнью, нельзя забывать о том, что экзистенциальная фрустрация может быть патогенным фактором — прежде всего фактором развития невротических расстройств. Вместе с тем экзистенциальная фрустрация является лишь потенциальным патогенным фактором: на почве экзистенциальной фрустрации может развиться невроз, но так происходит далеко не всегда. Отнюдь не все неврозы коренятся в экзистенциальной фрустрации, в разочаровании и отчаянии.
В некоторых случаях потенциально патогенная экзистенциальная фрустрация действительно становится причиной развития невротических расстройств. Невротические расстройства, развившиеся на почве экзистенциальной фрустрации, я именую ноогенными неврозами. Поскольку экзистенциальная фрустрация не всегда является патогенным фактором, далеко не все неврозы носят ноогенный характер.
Так что заявлять, что отчаяние всегда оборачивается неврозом, равно как и считать, что в основе любого невроза лежит отчаяние, значит грешить упрощением. Духовность — это важный фактор, но не стоит придавать ей слишком большое значение. Неврозы могут быть обусловлены не только духовными, но и психофизическими факторами. Скажу больше: на мой взгляд, «невроз» в узком смысле слова означает психогенное, а не ноогенное расстройство.
Я не допускаю и мысли о том, что любая болезнь, будь то нервное расстройство или соматическое заболевание, носит ноогенный характер. А ведь именно такого мнения придерживаются сторонники психосоматической теории. Главный постулат психосоматической теории гласит, что болеет лишь тот, кто недоволен собой, но мы знаем, что болеют и те люди, которые вполне довольны собой и своей жизнью. Вопреки психосоматической теории, далеко не все физические заболевания обусловлены обстоятельствами жизни человека и являются формой выражения его переживаний. Спору нет, многое в жизни человека связано с особенностями его биографии, а значит, и является формой выражения его переживаний. Биография — это не что иное, как процесс поступательного раскрытия индивидуальности: в ходе жизни, в процессе бытия человеческая индивидуальность раскрывается, разворачивается во времени, как ковёр, который только в развёрнутом виде являет взору свой неповторимый узор.
Что же касается физического заболевания, то оно не может быть точным отображением индивидуальности. В психосоматической клинической теории не учитывается самое главное — психофизическая сущность человека. Если мы считаем, что человек в принципе не способен претворить в жизнь на психофизическом уровне все свои духовные устремления и в этом смысле является пленником своего организма, мы никогда не поверим в то, что любая физическая патология обусловлена духовной неудовлетворённостью. Я уже не говорю о таких крайностях, как представление о том, что злокачественная опухоль — это не только воплощение бессознательной тяги к самоубийству, но ещё и форма выражения бессознательного стремления покарать себя смертью, которое продиктовано комплексом вины.
Человек — существо духовное, но смертное; смертность отмеряет пределы человеческих возможностей. Потенциально человек ничем не ограничен, но фактически человек — существо обусловленное. Очевидно, что духовная индивидуальность человека не может полностью пробиться сквозь его физическую оболочку. Духовная индивидуальность даже не всегда ощущается, не всегда проглядывает сквозь психофизическую оболочку. При всей своей функциональности организм человека обладает слишком слабыми выразительными средствами и является слишком неповоротливым орудием.
Разумеется, в любой болезни есть свой «смысл», но только подлинный смысл болезни таится не в самом факте заболевания, который пытаются истолковать специалисты по психосоматике, а в том, как человек переносит болезнь. Болезнь обретает смысл лишь благодаря тому, что сам страдалец, homo patiens, принимая свою судьбу как данность, раскрывает смысл неизбежных страданий. Как бы специалист по психосоматике ни старался истолковать факт заболевания, болезнь не обретёт от этого смысл.
Вместе с тем, сам факт заболевания тоже имеет смысл — некий высший смысл, который человек не в силах постигнуть. Вот почему высший смысл заболевания не является предметом изучения в рамках психотерапии. Любая попытка врача выйти за эти рамки и оправдать болезнь, а то и оправдать Божий промысел, заведомо обречена на провал. Такой врач, по меньшей мере, рискует оказаться в глупом положении, как тот человек, который попытался на примере пояснить своему ребёнку, почему говорят, что «Бог есть любовь». «Бог избавил тебя от кори», — сказал он, но не нашёлся, что ответить на возражение ребёнка: «Так ведь он сам и наслал на меня корь!».
В общем, врач и сам не должен забывать о том, что человек не только стремится к смыслу, но и может раскрыть смысл страданий. О чём врачу нужно прежде всего помнить и напоминать пациенту в минуты отчаяния, так это о том, что даже жизнь страдающего человека не лишена смысла. Я не стану заниматься теоретизированием, а лучше проиллюстрирую свою мысль примером из практики. Как-то раз я заглянул на сеанс групповой психотерапии, который проводила моя ассистентка д-р К. Кокурек. Я застал пациентов в тот момент, когда они обсуждали случай одной женщины, которая тоже присутствовала на сеансе. Эта женщина недавно лишилась своего одиннадцатилетнего сына, который умер от прободения слепой кишки, а другой её сын, двадцатилетний молодой человек, был умственно отсталым, страдал синдромом Литтла и не мог передвигаться самостоятельно, так что его возили в кресле-коляске. После смерти сына она пыталась покончить с собой, и поэтому её поместили в мою клинику. Я вмешался в разговор и экспромтом предложил одной молодой пациентке представить, что ей восемьдесят лет, она стоит на пороге смерти и вспоминает о прошлом. Допустим, она сделала хорошую карьеру, пользовалась успехом у мужчин, но не более того. О чём бы она подумала, оглядываясь назад? «Я подумала бы о том, что мне хорошо жилось, — сказала она. — Я была богата, пользовалась успехом, кружила голову мужчинам и ни в чём себе не отказывала. И вот я состарилась. Детей у меня нет, и, по большому счёту, жизнь моя не удалась. После себя я ничего не оставлю. Зачем я вообще жила на свете?». Затем я спросил мать умственно отсталого юноши, о чём бы она подумала перед смертью. «Я всегда мечтала о детях, — сказала она. — И моя мечта сбылась. Но мой младший сын умер, а старший оказался умственно отсталым. Не будь меня, из него не вышло бы ничего путного. Его упекли бы в какой-нибудь интернат для слабоумных. Только благодаря мне он стал нормальным человеком. Моя жизнь удалась. Мне приходилось нелегко, трудностей было предостаточно, и если мне удалось с ними справиться, значит, в моей жизни был какой-то смысл. Теперь я могу спокойно умереть». И хотя она говорила всё это навзрыд, остальные пациенты поняли самое главное: неважно, полна ли жизнь человека радости или горя, важно другое — наполнена ли она смыслом.
