Психотерапия
Жалобы на нарушение менструального цикла и функциональные расстройства в области гипогастрия в редких случаях становятся предметом внимания психотерапевта. С ними чаше имеют дело гинекологи и врачи общей практики. Если исключается органическая причина, то встает вопрос об актуальности конфликта или невротических нарушений, и тогда несколько бесед могут дать поразительные результаты. Для этого необходимо раскрыть отягощающий актуальный конфликт и оценить невротический фон личности. Обобщенные данные Prill (1964) показывают, что раскрывающая психотерапия, будь то психоанализ, анализ симптомов, сконцентрированный на конфликте, или групповая психотерапия, далеко превосходит по эффективности все остальные формы суггестивного, обучающего или просто медикаментозного лечения.
Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-тера-пии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
7.7. МЕНАРХЕ И КЛИМАКС
Появление менструаций и их прекращение вносят радикальные изменения в жизнь женщины. Оба эти процесса часто переживаются двойственно. Начало месячных означает появление забот в связи с наступающей женственностью, ежемесячно возникающих затруднений и неприятных переживаний, но в то же время это показатель созревания и полной функциональной способности быть женой и матерью. Прекращение месячных освобождает от «критических дней», но в то же время показывает утрату способности к продолжению рода и рождению новой жизни. Менопауза, однако, ставит вопрос не только в отношении конкретной женщины, которая нередко видит в ней одно только облегчение. Оценка этого изменения всегда зависит также от взаимодействия с партнером.
Гормональные факторы перестройки в климактерическом периоде, без сомнения, оказывают свое действие. В то же время не следует сбрасывать со счетов и субъективное значение женственности, а также вопрос, была ли до сих пор полноценной жизнь женщины как сексуального партнера, жены и матери и каково соотношение непережитого и неисполненного.
Из психосоматических проявлений при этом описывают уменьшение или увеличение массы тела, вазомоторную лабильность с приливами жара, частую смену настроения, тревожность, раздражительность, снижение сексуальных потребностей или их чрезмерное усиление. Эти симптомы вряд ли можно объяснить только гормональной дизрегуляцией и перестройкой. Так называемая сексуальная паника перед закрытием ворот – это не просто следствие гормональных изменений; она часто становится для женщины точкой отсчета для подведения баланса прожитой жизни. Примечательно также, что в странах западной культуры у женщин из высших социальных слоев менопауза наступает позже, в то время как в социальных низах – значительно раньше. В слаборазвитых странах у женщин, выполняющих тяжелую работу, менструации также прекращаются раньше.
То, что было сказано в отношении эмоционального климата в семье в связи с наступлением менархе, в равной мере относится и к менопаузе. Однако деформированная в детстве установка в отношении менструаций и женственности позже может нейтрализоваться удачными партнерскими сексуальными отношениями и приносящим удовлетворение выполнением роли женщины, и тогда подобная установка не будет уже оказывать отрицательного влияния.
Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее процессами соматической инволюции, на протяжении которой состояния подавленности, колебания настроения и даже явные депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни. Внешних и внутренних поводов для этого у чувствительных людей хватает. Многие психиатры считают неправомерной нозологической единицей инволюционную депрессию, которая представляет собой эндогенно окрашенные эмоциональные расстройства, возникшие во второй половине жизни. Подобные диагностические ярлыки чаще всего только маскируют невротические черты личности и психосоциальные взаимосвязи.
7.8. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ) СТЕРИЛЬНОСТЬ
Картина личности
Однозначной специфики типа личности не существует. Goldschmidt (1973) по данным литературы формулирует две наиболее распространенные личностные характеристики:
• Выступающая в мужской роли, соперничающая женщина с выраженным стремлением к доминированию и желанием независимости.
• Физически и психически незрелая женщина, зависимое положение которой представляет собой наиболее яркий признак.
Другие авторы говорят об отклонении материнской роли или женской роли вообще как о личностном признаке функционально стерильных женщин. Психодинамически психологическая защита от беременности, родов и материнства оказывается связанной ранними отношениями с матерью.
Bibring (цит. по Бройтигам и др., 1999) связывает значение беременности и материнства с отношениями между партнерами, с отношениями женщины к себе самой и ребенку. Интенсивные отношения между партнерами ведут через готовность к зачатию, к тому, что часть любимого партнера становится частью Я женщины. Это вторжение должно приниматься женщиной. Ребенок представляет для нее тогда ее саму, представительство отца ребенка и представительство ее собственного Я.
Психотерапия
Зачатие ставит женщину перед задачей интеграции в своем теле растущего ребенка с последующим отпусканием его. Для лабильной личности это может оказаться непосильной нагрузкой и чревато серьезной опасностью дезинтеграции личности. Психотерапевт должен поэтому удостовериться, не служит ли функциональная стерильность возможной самозащите больной, снятие которой может иметь фатальные последствия.
Предположение о функциональной природе бесплодия возникает на практике, когда у одного или обоих партнеров накапливаются психические и психосоматические симптомы и одновременно у женщины отмечается аменорея, ановуля-ция или фолликулярная недостаточность. Психодинамика при нереализованном желании иметь детей может также влиять на отношения психотерапевта и больного. Richter, Stauber (1983) обращают внимание на следующие аспекты лечения при нереализованном желании иметь детей:
1. Бесплодные пары со «сверхценным» желанием детей. Сильное давление страдания, приступообразный «голод по детям», поиск специалистов. Активны преимущественно пациентки. Отношения с больными затруднены.
2. Бесплодные пары с «сильным» желанием детей. Умеренное давление страдания, желание хирургического медицинского вмешательства.
3. Бесплодные пары со «здоровым желанием» детей. Невысокое давление страдания (колебания относительно хирургических методов).
4. Социальная компенсация фрустрированного желания детей. Уравновешенные отношения с психотерапевтом. Soldschmidt (1973) поставил вопрос о терапии не больных
с функциональным бесплодием, а функционально бесплодных браков. В соответствии с этим в план терапии должна входить коррекция партнерских отношений.
Тип партнерских отношений при функциональном бесплодии часто симбиотический. Отношения демонстрируют стабильный иерархический порядок: один партнер доминирует в поведении, другой приспосабливается.
Для продуктивного использования возможностей экстракорпорального оплодотворения, которые для многих бесплодных пар стали большой надеждой, следует учитывать интрап-сихическую динамику и формы взаимодействия в партнерских отношениях.
Для лечащего психотерапевта «сверхценное» желание ребенка с настаиванием на медицинских вмешательствах и сопутствующими реактивными депрессивными проявлениями и психосоматической симптоматикой может быть указанием на то, что психодинамические аспекты нуждаются в особом рассмотрении прежде, чем будут приняты решения о медицинских операциях.
Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
7.9. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ГЕТЕРОЛОГИЧНОМ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ
Совершенно новая задача психосоматической консультации – использование современных методик гомологичного и в еще большей степени гетерологичного оплодотворения, а также экстракорпорального оплодотворения. Эти новые технические возможности, при которых оплодотворение полностью отделяется от сексуальности, вызывают большие психические проблемы. Прежде всего заинтересованные пары высказывают желание абсолютного сохранения тайны, в том числе личного и постоянного консультирования только у одного психотерапевта, а также учета их психических проблем в качестве важнейшей просьбы. Это та область, где настоятельно необходима совместная деятельность гинеколога с психо-соматиком в рамках консультационной службы (Brautigam,
