антидепрессанты. Это огромная привилегия нашего времени – иметь возможность лечиться, не страдая от серьезных побочных эффектов.
И хотя препараты необходимы и приносят несомненную пользу ментальному здоровью, психотропы не столь безобидны, как хотелось бы. Иногда вред, наносимый ими физическому здоровью, необратим, иногда его можно нивелировать, но практически всегда человек испытывает дискомфорт. Это могут быть ограничения в повседневной жизни (так, например, на вальпроатах [19] строго запрещено беременеть, при приеме антидепрессантов противопоказан алкоголь, а под действием транквилизаторов не рекомендуется садиться за руль); развитие определенных состояний (гиперпролактинемия и галакторея, метаболический синдром, DRESS-синдром, серотониновый и злокачественный нейролептический синдромы) [20]; элементарные побочные эффекты (тошнота, головокружение, нестабильность артериального давления, диспептические явления и так далее).
В идеале пациенту сразу же назначают подходящий препарат, который работает так, как мы того ждем, но в реальной жизни это случается далеко не всегда. Порой приходится перебрать несколько (а то и десяток-другой) схем, чтобы подобрать ту единственную, что окажется наиболее комфортной и эффективной.
Молодую женщину доставили в отделение на носилках, так как она пребывала в кататоническом ступоре [21] и не реагировала на внешние раздражители. Диагноз – недифференцированная форма шизофрении. Немного позже ступор сменился психомоторным возбуждением, затем на первый план вышла гебефреническая симптоматика [22], а когда женщина стала закрывать руками уши, стало понятно, что присутствует еще и галлюцинаторный синдром. Это и характерно для недифференцированной формы: сборная солянка из симптомов и синдромов, не позволяющая диагностировать конкретную форму шизофрении. При таком разнообразии клиники мы не можем лечить что-то одно – нужно воздействовать на все и сразу. Однако первоочередной задачей будет купирование кататонических проявлений. В апогее кататонии человек лишается возможности есть, пить, двигаться, что чревато серьезными осложнениями. Ослабленные и обездвиженные пациенты подвержены риску развития пролежней, застойной пневмонии и алиментарного истощения.
Снятие кататонической симптоматики начинается с назначения транквилизаторов. Существует даже так называемая «диазепамовая проба»: пациенту с подозрением на кататонию вводят диазепам, а чуть позже оценивают, уменьшились ли проявления – тогда проба считается положительной. Транквилизаторы не могут применяться дольше двух-трех, максимум – четырех недель, так как высока вероятность развития зависимости. Их общий седатирующий эффект вызывает снижение артериального давления, головокружение, слабость, головную боль, заторможенность.
Психопродуктивную симптоматику, как обычно, будем купировать антипсихотиками (только после того, как уберем кататонию!). Когда требуются инъекционные формы, можно курсом назначить галоперидол, или, например, новейший антипсихотик – зипрасидон. Если же пациент в состоянии принимать терапию перорально, тогда препаратом выбора станет рисперидона или другие антипсихотики второго поколения. Спектр дискомфорта, обусловленного этой терапией, довольно широк. Возрастает риск развития эндокринных и метаболических нарушений, могут возникать скованность, слюнотечение, беспокойство, тревога, неусидчивость и пр. Конечно, при выраженных побочных эффектах, например, развитии галактореи, аменореи [23] вследствие гиперпролактинемии, препарат должен заменяться другим, более «мягким».
ФОКУС В ТОМ, ЧТО УНИВЕРСАЛЬНОГО ЛЕКАРСТВА, ДЕЙСТВЕННОГО И ХОРОШО ПЕРЕНОСИМОГО АБСОЛЮТНО ВСЕМИ, ПОПРОСТУ НЕ СУЩЕСТВУЕТ.
Да, мы можем предположить, что человеку, склонному к развитию метаболического синдрома, не стоит назначать оланзапин и клозапин, многократно повышающие риск его возникновения, но терапия всегда подбирается строго индивидуально. Препарат, который подошел одному пациенту, далеко не всегда подойдет другому.
Если присоединится депрессивный синдром, с большой вероятностью потребуется назначение антидепрессантов. На сегодняшний день самой ходовой группой антидепрессантов являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они гораздо мягче, чем старые антидепрессанты типа амитриптилина, и все же это не значит, что их прием не причинит никакого дискомфорта. В первый месяц терапии может значительно усиливаться тревожность и растормаживаться двигательная активность, что приводит к многократному увеличению риска суицидальных действий (именно поэтому первое время приема СИОЗС должно перекрываться назначением транквилизаторов). Также у данной группы лекарств существует анорексигенный эффект, особенно сильно выраженный в первый месяц терапии. Проявляется он снижением аппетита, тошнотой, в тяжелых случаях (граничащих с непереносимостью) – рвотой, что уже требует пересмотра лечения. На смену часто приходит снижение либидо (к счастью, этот симптом проходит самостоятельно), реже – эндокринные нарушения, в исключительных случаях – серотониновый синдром (тут снова требуется замена препарата).
При нормотимической терапии [24] среди неудобств можно отметить необходимость строгого контроля за контрацепцией (на большинстве нормотимиков беременность крайне нежелательна), нарушения кроветворения, плохую сочетаемость с другими группами препаратов (карбамазепин и вальпроаты снижают/повышают концентрацию некоторых других психотропных лекарств), аллергические реакции, нарушения работы печени и сердечно-сосудистой системы.
И это всего лишь краткий список побочных и нежелательных явлений, которыми чревата психотропная терапия и с которым так или иначе приходится мириться нашим пациентам. Безусловно, большую роль здесь играет грамотный индивидуальный подбор лекарства и схемы лечения, ведь иначе мы рискуем потерять приверженность больного к приему препаратов. Но свести дискомфорт на нет удается не всегда, и медикаментозная терапия, в сравнении с самим заболеванием, оказывается всего лишь меньшим из зол, но никак не абсолютным облегчением.
Глава 28. Отсутствие лекарств
Следующего пациента, с которым я хочу вас познакомить, ко мне перевели из хирургии. На животе – огро-о-омная повязка. В сопроводительной документации: суицидальная попытка, отравление растворителем, множественные проникающие колото-резаные ранения брюшной полости. Я видела разные попытки уйти из жизни: и отравления, и повешение, и утопление, и порезы… Но чтобы комбинацию – впервые. Однако не все так просто.
Пациент поступил в психозе: взгляд стеклянный, тело напряжено, активно звучат депрессивно-бредовые идеи, подтверждает наличие голосов в голове, агрессивен и опасен (для себя в том числе, как понятно из анамнеза).
Во время беседы выясняется интересная вещь: «У меня внутри все залито цементом, все слиплось, тяжесть, органы не работают…»
Я не боюсь суицида, когда это истинное намерение человека и он отдает себе отчет в своих действиях. Мы точно знаем, как эффективно купировать такое состояние. Но когда человек выпивает литр растворителя, чтобы «растворить цемент» в животе, и режет себя, чтобы «вынуть» то, что мешает, мне становится не по себе.
Еще несколько лет назад мы вполне успешно лечили тяжелые бредовые состояния трифлуоперазином – довольно старый антипсихотик, но в терапии бредовых состояний ему нет равных.
На момент написания книги трифлуоперазин практически исчез из аптек и неизвестно, как скоро он появится вновь и появится ли вообще. При этом колоссальное число пациентов находилось в ремиссии исключительно благодаря данному препарату. Относительно дешевый и эффективный, он был одним из самых часто назначаемых психиатрами лекарств. Стоит ли говорить, что большинство больных, ранее получавших лечение трифлуоперазином, оказались без терапии, их психического здоровье значительно пострадало, в том числе участились и такие тяжелые эпизоды.
Между тем «старые» антипсихотики не взаимозаменяемы. Так, например, трифлуоперазин лидирует в терапии бредовых расстройств, галоперидол – в
