Впервые описал причины семи психосоматических заболеваний немецкий психоаналитик Александер (F.G. Alexander, 1891–1964), объясняя их возникновение наследственной предрасположенностью, нарушением эмоционального климата в семье и сильными переживаниями взрослой жизни. В настоящее время выделены типичные психосоматические расстройства, имеющие психогенное происхождение: ожирение, нервная анорексия (отсутствие аппетита), нервная булимия (патологически повышенный аппетит), бронхиальная астма, язвенный колит, болезнь Крона, лабильная эссенциальная гипертензия, сердечный невроз, гастроэнтерит (как пример функциональных расстройств, не вызывающих структурных изменений) и некоторые другие.
Идеи нервизма и теории условных рефлексов позволили объяснить влияние психических процессов на организм кортико-висцеральными взаимодействиями. По мнению многих авторов, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами. Основными трансмиттерами (веществами, передающими сигналы нервной системы) в организме служат кортизол (гормон коры надпочечников), тироксин (гормон щитовидной железы) и адреналин (гормон мозгового вещества надпочечников).
Таким образом, чувства, переживания, мысли человека с помощью нервной и гормональной систем трансформируются в биохимические реакции, получают свое телесное выражение, свой материальный субстрат на уровне тела. По закону подобия, болезнь, возникающая на уровне сознания как нарушение взаимосвязи с миром, имеет свое символическое выражение на уровне тела в виде биохимических, функциональных и органических изменений.
Рассмотрим наиболее популярные в психотерапии психосоматические концепции.
I. Психофизиологические концепции
Условно-рефлекторные механизмы
Идеи И.М. Сеченова о рефлекторной природе психической деятельности, развитые в учении И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, и работы К.М. Быкова и сотрудников показали, что условно-рефлекторным путем может быть не только вызвана, но и изменена любая вегетативная функция, включая деятельность желез внутренней секреции, системы крови, а также проницаемость клеточных мембран, процессы обмена веществ, терморегуляция и т. д. Так возникло и сформировалось учение К.М. Быкова о функциональных взаимоотношениях между корой головного мозга и внутренними органами (кортико-висцеральная физиология). В дальнейшем было установлено, что с возникновением патологического состояния коры головного мозга развиваются висцеро-вегетативные расстройства. В общей патологии возникло новое направление — кортико-висцеральная патология, развивавшее представление о кортико-висцеральном генезе весьма многочисленной группы заболеваний человека, являющихся объектами психосоматической медицины [19].[1]
Кортико-висцеральная теория позволила существенно продвинуться в понимании этиопатогенеза не только многочисленной группы функциональных заболеваний внутренних органов (секреторные расстройства отделов желудочно-кишечного тракта, желудка, печени, кишечника, поджелудочной железы, эндокринные расстройства типа сахарного диабета, тиреотоксикоза, импотенции и т. д.), но и болезней с органическими проявлениями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, стенокардия, бронхиальная астма, инфаркт миокарда).
Принципиальный вклад в понимание структуры организма и различных аспектов его жизнедеятельности внес П.К. Анохин, сформулировавший в 1935–1970 гг. концепцию функциональных систем [3], согласно которой формирование и жизнедеятельность организма как системы происходит в процессе реализации его биологической программы при постоянном корригирующем влиянии среды [10]. «Вопрос о соотношении физиологического и психологического является достаточно сложным для научного разрешения, но его изучение чрезвычайно важно для психосоматической медицины, для сближения интересов физиологии, психологии и медицинской практики» [29].
Реакции в экстремальных ситуациях, стресс.
В начале 30-х годов текущего столетия Кэннон и Селье описали реакцию «борьба-бегство» («fight or flight». Cannon, 1926), «синдром просто болезни» (Hans Selye, 1926) и общий адаптационный синдром (Hans Selye, 1956). Ими было сформировано направление в физиологии и обшей патологии, связанное с изучением одного из наиболее глобальных вопросов в развитии проблемы психофизиологических взаимоотношений — проблемы стресса (и прежде всего психологического стресса) [28, 49, 50].
С точки зрения нейрофизиологов, каждая экстремальная ситуация в рамках реакции «борьба-бегство» ведет к активации оси: дорсомедиальная часть миндалевидного тела — латеральная и задняя гипоталамическая области — грудной отдел спинного мозга — чревный ганглий — мозговой слой надпочечников. Одновременно поступающие в кору головного мозга сигналы позволяют воспринимать и распознавать эмоции. В результате определенные аффекты вызывают и определенные вегетативные сдвиги. Таким образом, «психосоматическая модель Cannon соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоциональное переживание с телесными сопровождающими реакциями; введение эмоций отличает его представления от рефлекторной модели» [20, 26].
Концепция общего адаптационного синдрома с его известными тремя стадиями (тревоги — сопротивления — истощения) отразила состояние организма при хронизации стрессовой реакции.
Нервная ось (реакции симпатической и парасимпатической нервной системы), нейроэндокринная ось («борьба-бегство»), эндокринные оси (реакции общего адаптационного синдрома) стрессовой реакции не приводятся совместно в действие каждый раз, когда человек сталкивается со стрессом. Вопрос о том, у какой личности и какими стрессами будут активированы конкретные стрессовые механизмы, решить трудно. Однако очевидно, что каждый человек является носителем индивидуальной психофизиологической предрасположенности к возникновению определенных стрессовых эффектов [33]. Для клинициста важное значение имеет знакомство с механизмами чрезмерного стресса и представление об их потенциально патогенном влиянии на системы «концевых органов-мишеней», патология которых заставляет больного искать помощи у соответствующего специалиста.
К основным следствиям чрезмерного стресса и факторам, способствующим развитию его патогенных проявлений, различные исследователи относили:
— нарушение гомеостатических механизмов органа, подвергшегося психофизиологическому возбуждению, что ослабляет его устойчивость к повторным влияниям стресса [41, 46];
— стереотипность реакций организма на стресс, т. е. тенденцию каждого человека к однотипным паттернам психофизиологических реакций в ответ на стрессовый стимул [42, 46,47, 51] с частой активацией органа, что сопряжено с развитием органических гомеостатических нарушений (модель Стернбаха) [51];
— интенсивность, частоту и длительность воздействия стрессового фактора на орган, предрасположенный к таковому воздействию первично (генетически) или вторично (травма, заболевание, дефект питания) в сочетании со специфическими особенностями структур, ответственных за физиологическую реактивность (модель Лахмана) [41];
— сопряженность специфичности эмоций и специфичности типов стрессового реагирования [39, 45];
— сниженную физическую активность (теория «гипокинетического заболевания») [37, 40].
Более детальное знакомство с позициями различных исследователей позволяет констатировать, что практически всеми авторами признается положение: «если любой данный орган достаточно долго подвергается психофизиологической перегрузке (избыточной стимуляции), то в этом органе со временем будут проявляться признаки патологии или дисфункций» [20, 32, 41, 48, 51].
II. Психоаналитические концепции
Конверсионная модель Фрейда
Впервые идею конверсии Фрейд изложил в работах «Психоневрозы защиты» и «Исследования истерии». Под конверсией он понимал превращение психического конфликта в соматический посредством вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. «Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий. Симптомы, как выяснилось, позволяли не только маскировать нежелательные эмоции, но и представляли собой своеобразное налагаемое на себя индивидуумом наказание за запрещенное желание или удаление себя из устрашающей ситуации. Эти же симптомы обуславливали получение вторичных выгод от принятия роли больного» [17]. Конверсионная модель хорошо объясняет нарушения произвольной моторики — невротически обусловленные параличи и речевые нарушения. Она может быть полезна для понимания психогенных расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus hystericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности.
