Актуальные и базовые концепции. Решающее значение для психосоматического понимания злокачественных заболеваний имело открытие факта, что иммунная система человека тесно связана с возникновением ракового заболевания, т. е. от сопротивляемости организма, его защитных сил зависит, «спокойно» ли ведут себя клетки или начинают безудержно размножаться. Известно, что защитные силы организма ослабляются душевными травмами, так что эмоции также могут влиять на возникновение и течение рака. Благодаря многочисленным научным исследованиям, которые подтверждают это предположение, сегодня уже не приходится сомневаться, что психические факторы играют важнейшую роль в развитии онкологических заболеваний. И этот факт важен не только для возникновения, манифестации и роста опухоли, но и для ее уменьшения. Последнее может придать нам сил и оптимизма: не стоит пускать заболевание на самотек, мы можем сделать кое-что для выздоровления.
Четыре формы переработки конфликтов предоставляют хорошую возможность для диагностики, терапии и прогноза заболевания.
• Безнадежность пациента может быть преодолена при обсуждении вопросов типа «откуда я – зачем я?» и вопросов о смысле жизни, смысле болезни.
• Социальную изоляцию легче всего преодолеть, если мы настраиваем пациента на общение с партнером, детьми, семьей, друзьями и знакомыми в зависимости от конкретной ситуации.
• Стрессовую ситуацию можно преодолеть, проанализировав травматически влияющие на пациента актуальные способности на работе.
• Стабилизацию физических факторов, с одной стороны, можно обеспечить соответствующей химиотерапией, релаксационными методиками и правильным питанием, с другой – сбалансированностью отношений в трех других сферах.
Опросник для онкологического больного
1. Ктои когда сообщилвам о вашей болезни?
2. Беспокоитесь ли вы о своих физических функциях и способностях?
3. Ощущаете ли вы себя, с вашей точки зрения, ущербным?
4. Насколько хорошо информированы вы о характере вашего заболевания и возможном течении его, включая шансы излечения?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства?
Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Какие актуальные способности ( аккуратность, пунктуальность, чистоплотность, вежливость, искренность, трудолюбие, бережливость, справедливость ) выбольше всего цените в себе и в ваших коллегах, сотрудниках и начальнике?
7. Каких установок и поведения ожидают отвас на работе?
8. Можете ливы непринужденно говорить свашими близкими о своем заболевании?
9. Связано ли для вас слово «рак» с определенным табу?
10. Чувствуете ли вы себя одиноким?
11. Можете ли вы открыто проявлять ваши чувства?
12. Можете ли вы выражать свои потребности или скрываете их? Жертвуете ли вы собой ради других?
13. Считаете ли вы, что все в конечном счете не имеет смысла и нужно принимать все, как есть?
14. Кажется ли вам будущее мрачным и безнадежным?
15. Является лидля вас здоровье всем, а жизнь без здоровья – ничем?
16. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
17. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
ГЛАВА 12 ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ
Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции. Имеется даже тенденция считать всю комплексность и значимость психосоматических связей в медицине, все психосоматические жалобы или хотя бы большинство их проявлением ларвированной депрессии и соответственно лечить их медикаментозно. Подобная позиция является односторонней, но в то же время нельзя отрицать, что многие психически обусловленные соматические проявления можно рассматривать как эквивалент не отраженных в психической сфере состояний страха и депрессии.
Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение предрасположенности и среды, личности и ситуации, психодинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.
При депрессии страдают практически все сферы – эмоциональная, интеллектуальная, волевая и обязательно моти-вационная, что проявляется как субъективно в жалобах пациента, так и объективно—визменении поведения. Стойкое снижение настроения при депрессии сочетается с утратой интереса к тому, что раньше воспринималось больным как привлекательное, приносящее удовлетворение или радость – различные формы досуга, общение, чтение книг, хобби, профессиональная деятельность, половая жизнь и пр. Пропадет не только чувство удовлетворения в результате такой деятельности. У больного, страдающего депрессией, нет мотивации, не возникает желания приступить к этой деятельности, а интерес к самой деятельности сменяется равнодушием и раздражением. При всех типах депрессивного состояния страдают также и первичные биологические мотивации – нарушается сон, аппетит, сексуальная функция. Степень этих расстройств зависит, как правило, от тяжести депрессивного состояния.
Под ларвированными или маскированными депрессиями понимают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что становится трудно распознать собственно психопатологическую симптоматику.
Депрессивный синдром проявляется в различных функциональных сферах.
Психические симптомы: подавленность, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, тоскливые мысли, потеря чувств, внутренняя пустота.
Психомоторные симптомы: психомоторная заторможенность (скованность, гипо– и амимия, снижение выразительности эмоций) или психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, неусидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).
Психосоматические симптомы: нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости).
Вегетативные нарушения в узком смысле: головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания.
Вегетативные нарушения в широком смысле: нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального цикла, импотенция.
Если описанные проявления касаются эндогенных депрессий, то речь идет однозначно о ларвированных, или маскированных, депрессиях. При неэндогенных психозах, например, при невротических депрессиях, дифференцировка с психосоматическими нарушениями и заболеваниями становится трудной. В целом можно сказать, что под ларвирован-ными или маскированными депрессиями понимаются эндогенные депрессии, сопровождаемые выраженной психосоматической симптоматикой, в то время как психосоматические нарушения или заболевания представляют собой соматизиро-ванные неврозы, т. е. соматизированный страх (Poldinger, 1982). При эндогенных ларвированных депрессиях, т. е. психосоматических нарушениях и заболеваниях, рекомендуется комбинация фармакотерапии и психотерапии.
Среди неэндогенных депрессий, сопровождающихся отчетливыми психосоматическими проявлениями, следует также упомянуть об описанной Kielholz (1973) депрессии истощения. Она наступает после длящегося в течение нескольких месяцев или лет затяжного стресса и проявляет себя сначала в гипестетически-астенической стадии раздражительностью, повышенной чувствительностью и сниженной продуктивностью. Во второй стадии следуют психосоматические проявления, прежде всего вегетативной природы. Это соответствует старому диагностическому обозначению «неврастении», с отчетливой повышенной утомляемостью. Лишь после этой психосоматической стадии, в которой депрессия истощения трудно распознаваема как таковая, в последующем, при наличии дополнительной нагрузки или внезапного снятия психологического стресса, наступает собственно депрессивное состояние. Третья стадия представлена полной картиной депрессии. Депрессия истощения не является новым заболеванием, это лишь «прототип» психогенной депрессии.
При оценке реакции на стресс следует учитывать, идет ли речь об остром или хроническом стрессе, о личности с наследственной предрасположенностью к эндогенной депрессии или о нарушении развития в раннем детстве. Соответственно могут формироваться депрессия истощения или острая тревога при стрессовой реакции, может манифестировать эндогенная депрессия или невроз.
Соматические жалобы и функциональные симптомы как сопровождающие проявления или эквиваленты депрессивных расстройств могут так сильно выступать на первый план, что они господствуют во всей клинической картине. Соответственно эмоциональное нарушение может отходить на задний план и оставаться незамеченным. Это может происходить при депрессиях самого разного генеза: при фазно-эндогенных, невротических, при которых на первый план выступает личность, а также при реактивных депрессиях, которые понятным образом вытекают непосредственно из ситуации.
