Каковы же тогда риски, связанные с СДВГ? У детей с СДВГ возникают проблемы в школе. Они непоседливы, им трудно делать уроки и запоминать необходимые объемы знаний. Те же проблемы остаются во взрослом возрасте, когда школьник становится студентом. Позже такие люди чаще, чем другие, не справляются с работой и в результате пополняют ряды безработных, в долгосрочной перспективе рискуя стать алкоголиками, наркоманами и пр.
И все-таки на практике диагноз СДВГ вызывает массу вопросов. Например, относительно гетерогенности выборки. То есть если взять группу людей с диагнозом СДВГ, выяснится, что разным людям диагноз поставлен по разным причинам и что симптомы у них проявляются тоже очень по-разному. Большинство ученых сходятся в том, что нельзя назвать конкретный источник СДВГ — это не ген, не нейромедиатор и не определенная область мозга. Но сколько этих причин — три, пятнадцать или пятьсот?
Те, кто подвергает сомнению методику диагностирования СДВГ, обычно подчеркивают роль среды в трудностях с концентрацией. Если уж медики ставят подобный диагноз, то подразумевается, что в организме имеется какое-то нарушение, что в мозге происходит необратимый биологический процесс, и поэтому нет никакого смысла менять среду. Но обязательно ли должны существовать противоречия между биологией и средой? Ясно, что СДВГ — это проблема, которая зависит как от способностей индивида, так и от требований среды. Очевидно, что причина нарушения находится в мозге, а где ей еще находиться? Но то, что она имеет биологическую природу, вовсе не обязательно означает, что с ней нельзя справиться.
Бурную деятельность против психиатров, работающих с СДВГ, развернули сайентологи в США. Они оказывают активное религиозное сопротивление медикаментозному лечению. Врачи и ученые, разумеется, выступают против того, чтобы закрывать глаза на проблематику СДВГ: они отстаивают право пациентов, которым поставлен диагноз СДВГ, на медикаментозное лечение. Чтобы опубликовать статьи на эту тему, чаще всего надо также опираться на строгие диагностические критерии. Но даже серьезные ученые в частных беседах порой признают, что диагноз СДВГ безнадежно устарел и что следует найти более точные критерии для диагностики этого расстройства. Диагноз, конечно, способствовал развитию медицинской науки и по-прежнему актуален для клинической практики. Но поскольку диагностическая группа слишком гетерогенна, в настоящее время такой подход скорее тормозит процесс изучения причин нарушений. Можно двигаться иным путем — сфокусироваться на изучении психических функций, чтобы понять, в чем кроется причина нарушений и как их можно предотвратить. Это не означает, что диагноз СДВГ ошибочен. Это означает, что исследователям требуются более точные методики, чтобы двигаться дальше, так же, как и во многих других исследовательских областях.
На вопрос — существует ли СДВГ? — можно ответить так: сам вопрос сформулирован некорректно. Трудности концентрации встречаются и у детей, и у взрослых, они обусловлены биологическими различиями и чаще всего являются наследственными[98]. При сравнении симптомов СДВГ у однояйцовых и двуяйцовых близнецов становится ясно, что почти 70 процентов отклонений обусловлены генетически, а это высокий показатель. Но если какое-то явление имеет биологическую природу, это вовсе не означает, что оно может быть только со знаком плюс или минус. И это также не означает, что оно носит постоянный характер: стало быть, следует исключить детерминистский взгляд на проблему. Будем считать, что существует гибкая шкала, точно так же, как и с кровяным давлением, и с умением читать, и с мускульной силой, и с темпераментом.
Рассел Баркли, психолог и ведущий ученый в области СДВГ, в 1997 году написал статью, в которой высказал предположение, что многие проблемы СДВГ можно объяснить дефектами рабочей памяти[99]. Именно предположение, поскольку он не владел экспериментальными данными, чтобы подкрепить свою идею. Но если мы посмотрим на симптомы СДВГ, то увидим, что расстройство внимания непосредственно связано с нарушениями рабочей памяти и способностью концентрации внимания.
Например, критерий № 2 сформулирован следующим образом: «с трудом сосредотачивается на заданиях или на игре». Эта формулировка имеет непосредственное отношение к уровню произвольного внимания, которое, как следует из предыдущих глав, частично совпадает с рабочей памятью. Тот факт, что человеку сложно сохранить устойчивость внимания и способность концентрироваться, может зависеть от проблем с запоминанием того, на чем следует сфокусировать внимание.
Критерии 4, 5 и 6 свидетельствуют о том, что человеку сложно запомнить задание или удержать в рабочей памяти план действий на ближайшее время, и поэтому ему трудно организовать работу.
Критерий 8 указывает на эффект «отвлекаемости», который, как мы уже знаем, имеет отношение к объему рабочей памяти.
Критерий 9 — «рассеянность и забывчивость» — сформулирован слишком неконкретно. Трудно понять, идет ли речь о долговременной памяти или о чем-то другом. Но в любом случае забывчивость напрямую связана с рассеянностью. Впрочем, у детей с СДВГ часто возникают другие отклонения, которые нельзя объяснить только нарушениями рабочей памяти. Хотя некоторые отклонения, характерные для дефицита внимания, могут быть следствием дисфункций рабочей памяти.
Статья Рассела Баркли привлекла огромный интерес к теме рабочей памяти и СДВГ. Сейчас проводится много исследований с целью выявить особенности СДВГ у детей и взрослых. Исследования, проведенные нашей научной группой в Каролинском институте, показали, что рабочая память недостаточно развита не только у детей с СДВГ. С годами эти проблемы усугубляются. Дети с СДВГ и дети из контрольной группы показывают разные результаты. И мы пока не можем объяснить этот феномен.
С учетом того, что мы писали по поводу произвольного внимания и рабочей памяти, вполне закономерно, что людям с СДВГ труднее всего даются задачи, в которых участвует рабочая память[100]. Существует также несколько биологических факторов, которые соотносят СДВГ и рабочую память: те области в лобной и теменной долях, которые важны для функций рабочей памяти, по статистике у людей с СДВГ меньше, чем у здоровых людей. Дофаминная система — система нейромедиаторов, важная для функции рабочей памяти, похоже, тоже функционирует иначе при СДВГ. Было, в частности, отмечено, что некоторые варианты генов (аллели), которые являются кодами для дофаминных рецепторов, чаще встречаются у людей с СДВГ. Но опять-таки нет никакой принципиальной разницы между людьми с СДВГ и без него. Различия могут заключаться в том, что определенные варианты гена найдены, например, у около 40 процентов пациентов с СДВГ, и только у 20 процентов участников контрольной группы.
Не секрет, что на большой перемене во многих американских школах у кабинета медсестры выстраивается небольшая очередь. Но дети пришли не за освобождением от урока физкультуры. Они пришли за своей обеденной дозой лекарств от СДВГ.
Самый распространенный способ лечения СДВГ — медикаментозный. Лекарства повышают количество дофамина в синапсах. Действие лекарств, назначаемых для лечения СДВГ, схоже с действием амфетамина, и поэтому их называют препаратами, стимулирующими центральную нервную систему[101]. Значение этих препаратов трудно переоценить, их считают одним из самых эффективных психофармацевтических средств, имеющихся на сегодняшний день. Через полчаса после приема дети становятся спокойнее, они менее гиперактивны и более сконцентрированы. Продолжительное наблюдение показывает, что такое лечение практически безвредно. Препарат не вызывает устойчивого привыкания, и мозг развивается нормально. С другой стороны, скептики утверждают, что никто не знает, каковы последствия длительного медикаментозного воздействия, что контрольной группы, по которой можно сверять данные, по сути нет, что препарат проходил клинические испытания 10–15 лет назад, когда назначаемые дозы были значительно меньше. А ведь на сегодняшний день лекарственная терапия стала более интенсивной. Бесконтрольный прием подобных препаратов может привести к наркомании.
Один из позитивных аспектов медикаментозного лечения улучшение рабочей памяти. То есть вы глотаете пилюлю, и ваша рабочая память увеличивается примерно на 10 процентов (или на половину стандартного отклонения у популяции, если вы предпочитаете статистические мерки). Это улучшение заметно как у пациентов с СДВГ, так и у людей без СДВГ. По сути, повторяется эффект микроскопических доз амфетамина. Похоже, это объясняется воздействием на дофамин. Препараты, блокирующие дофаминные рецепторы, ухудшают рабочую память, а препараты, стимулирующие дофаминные рецепторы, улучшают ее.
