Как понять симптом?
Помочь разобраться нам могут вопросы о продолжительности существования симптома и обстоятельствах его первого появления. Мы можем строить гипотезы и затем проверять их в расстановке или системно-ориентированной беседе. Если симптом возник в тот момент, когда в жизни клиента произошло нечто очень серьезное, то его источник можно предположить здесь. Если клиент знает свой симптом «всю жизнь», то есть с тех пор, как он начал думать и чувствовать, можно предположить, что запечатление произошло очень рано или что речь идет о перенятой симптоматике. Если этот симптом появляется и у других членов семьи, то в качестве рабочей гипотезы можно предположить, что он имеет системное значение. Иногда системный и биографический опыт накладывается друг на друга, так что более точную информацию дает только тщательный анамнез.
Пример
Г-н Фламме страдал приступами паники и клаустрофобии. На основании семейного анамнеза возникла гипотеза, что это может быть опыт, перенятый из поля матери или отца, которые оказались под завалами при бомбардировке во время войны. Из биографического анамнеза выяснилось, что первый приступ произошел после автомобильной аварии, когда клиент оказался не в состоянии самостоятельно выбраться из разбитой машины.
Исследуя историю симптома, мы спрашиваем о времени и обстоятельствах его первого появления и последующего течения: когда он появляется, при каких обстоятельствах он возникает, а при каких нет? В случае физических недугов, как и в случае многих психических расстройств необходимо спрашивать о медицинском обследовании. Если вы, как терапевт, спросите свою интуицию: может быть, лечить симптом лучше на чисто физическом уровне? Вам кажется, что вы не занимаетесь (не хотите заниматься) физическими проблемами? Вы считаете, что вы способны на что-то повлиять? Вы хорошо себя чувствуете? Как вы дышите?
Иногда кажется, что после долгих бесплодных поисков решения системное объяснение принесет, наконец, ясность и облегчение, но в результате оно все-таки оказывается бесполезным. Даже если в системе есть множество указаний, тяжелых событий и биографических драм, расстановка не всегда является той интервенцией, которая способна помочь.
Пример
Г-жа Лаар пришла на терапию в связи с упорными болями внизу живота, которые мучили ее на протяжении многих лет и сделали ее нетрудоспособной. Каждый год она по нескольку раз проходила медицинское обследование, но каждый раз безрезультатно. По совету врачей она решила пойти на психотерапию, чтобы разобраться с психологическими причинами своих страданий. В связи с большим количеством вопросов мы установили более длительный срок терапии, чтобы у нас было время подробно разобрать ее личную историю и историю ее семьи. Во всех поколениях были найдены тяжелые, значительные вещи. Но никакие предположения и гипотезы по поводу семейной подоплеки или биографического опыта не помогли нам продвинуться дальше. Расстановка не принесла ни ясности, ни стабильного облегчения. В конце концов выяснилось, что причиной болей была невыявленная атипичная паховая грыжа.
Два уровня интервенций
В терапевтическом контакте мы можем проводить интервенции на двух уровнях: в прошлом и в настоящем, чтобы сформировать будущее. На первом этапе обычно возникает вопрос о прошлом: откуда берутся симптомы и почему они возникают? Мы ищем объяснения взаимосвязей и причин, способствовавших появлению симптомов и их сохранению. За исследованием причин стоит предположение, что проблемы легче решать, имея ясность относительно вызывающих их ситуаций, а также относительно их течения и возможного значения.
Одновременно возникают вопросы, касающиеся будущего: что клиенты могут сделать сейчас, чтобы симптом прекратился, и что должно быть вместо этого. Мы ищем помощи и руководства к действию для данного конкретного момента, когда клиент сидит перед нами, а также для его дальнейшего будущего. Этот второй уровень ведет непосредственно в область проектов решения.
В терапевтическом процессе оба уровня — причин и возможного решения — связываются друг с другом рациональным образом. В то время как классические формы терапии больше времени посвящают анализу проблемы, специалисты краткосрочной терапии очень быстро делают второй шаг. Теперь вопрос в том, как мы сами хотим распределить имеющееся у нас с клиентом время между проблемой и решением и что это в нашем контексте конкретно означает для желательного изменения. Часто у клиентов за плечами уже много лет терапии, где они подробно исследовали причины симптоматики, однако облегчения не наступило, и симптом остался без изменений. Это указывает на то, что смотреть в прошлое недостаточно, что в поле зрения нужно включать настоящее, как тренировочное поле, а также перспективу на будущее.
Что клиент может сделать для того, чтобы симптом прекратился, и что должно быть вместо этого?
Часто нет никакой разницы, находит клиенту «истинную» или убедительную причину своих страданий или не находит. На вопрос: «Что вы будете делать, если будете знать, с чем связан ваш симптом?», он обычно отвечает так же, как и на вопрос: «Что вы будете делать, если вы не сможете это выяснить?» «Хорошее будущее» не зависит от прошлого. Здесь уже не важно, что было, интерес представляет только то, что есть сейчас и что будет дальше.
Если у клиента нет никакого образа, то терапевт может выяснить отличия и обстоятельства проблемной ситуации и ситуации решения. Направляющей линией служит вопрос: «Что помогает, а что ослабляет?» То, что укрепляет, может стать для клиента тренировочным заданием на период между сессиями, чтобы создать поддерживающую модель. Если не удается разработать проект хорошего будущего, то, может быть, у клиента есть опыт хорошего прошлого: «Когда было лучше?» Если у него не получается описать лучшее состояние, если он воспринимает свой симптом как присутствующий постоянно, можно спросить его о различиях и особенностях: «Бывают ли исключения?»
Если исходить из того, что каждый человек своими действиями и поведением формирует свой мир, то наверняка есть что-то, что клиент может сделать, чтобы ему стало лучше. Если он ничего такого не находит и чувствует себя подавленным, то вопрос: «Что вы должны сделать, чтобы вам как можно скорее стало как можно хуже?», сначала вызывает веселье, но потом приводит к осознанию того, что он вполне способен влиять на свое физическое и психическое состояние.
Симптомы как указания
Тем, как клиент говорит и какие слова он выбирает, он указывает нам на симптомы, которые он воспринимает как неконгруэнтные «я», т. е. не относящиеся к нему самому. Так, если он говорит, что работает за двоих, то напрашивается вопрос: кто этот второй? Кого не хватает? Или, если он чувствует себя не в своей тарелке, какие два представительства «я» он описывает? Какая часть является его подлинным «я», которое его укрепляет и помогает двигаться дальше, а какая часть — то другое, которое тоже в нем живет, но ослабляя и мешая? Кому из членов семейной системы служит или соответствует это другое? Если клиент делает вещи, которых делать не хочет, если его не покидают какие-то мысли, если он испытывает чувства, которые не адекватны ситуации и кажутся странно-чужими, то все это свидетельствует о некой чужой инстанции. К кому или чему относятся эти импульсы, действия, мысли и чувства? В каком другом контексте они имеют смысл?
Если в то время, как клиент описывает свою историю или симптомы, у него возникают сильные эмоции или он очень взволнован, иногда создается впечатление, что им овладевает «что-то» или «нечто». Даже если клиент психически и физически воспринимает в себе это «что-то», он все же способен распознать это как не относящееся к нему самому. Прежде чем мы с ним исследуем его семейную систему на предмет взаимосвязей и объяснений, мы можем помочь ему сначала умерить это сбивающее с толку физическое состояние. Полезно направить его внимание на что-то конкретное, осязаемое, а именно на тело. Вопрос: «Как вы сейчас дышите?», снова прерывает автоматизированный процесс.
Если клиент жалуется на боли в сердце или давление в области живота или груди (эти ощущения могли стать отчетливей или усилиться из-за дыхания, поскольку он направляет свое внимание на тело), то терапевт может его спросить и тем самым пригласить к действию: «Что, если вы положите на это место руку?» В большинстве случаев прикосновение и тепло руки приносят облегчение. Иногда клиенту уже знаком этот симптом или у него есть связанные с ним ассоциации, которые дают больше информации о качестве и значении симптома. Иногда одно только предложение почувствовать свое тело приносит клиенту моментальное облегчение на физическом уровне.
