На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечалось дальнейшее снижение психофизиологических резервов (по типу гиперактивации), прогрессивно нарастали явления переутомления, существенно уменьшались показатели физической и умственной работоспособности.
5. «Стадия восстановления» психофизиологического состояния начиналась преимущественно с конца второй недели после полученной психической травмы и первоначально наиболее отчетливо проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, начинала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые появлялись шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливались сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и на этой стадии выявлено не было. Клинических форм психопатологии, за исключением транзиторных и ситуационных реакций, в «острый» период (до двух недель) после воздействия экстремальных факторов не наблюдалось. Основными формами транзиторной психопатологии (по ведущему признаку) у пострадавших, как правило, являются: астенодепрессивные состояния — 56 %; психогенный ступор — 23 %; общее психомоторное возбуждение — 11 %; выраженный негативизм с явлениями аутизации — 4 %; бредово-галлюцинаторные реакции (преимущественно в просоночный период) — 3 %; неадекватность, эйфория — 3 %.
6. В более поздние сроки (через месяц) у 12–22 % пострадавших выявлялись стойкие нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, а признаки астеноневротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем определялись у 75 % пострадавших («стадия отставленных реакций», которая для определенной части пострадавших — до 10 % случаев — может оцениваться как ОСР или как манифестация начала ПТСР). Одновременно нарастала внутренняя и внешняя конфликтогенность, требующая специальных подходов. Отдаленные последствия, которые можно было бы выделить в самостоятельную, седьмую, стадию, нами не изучались, однако этой теме уже посвящена 17-я глава, где приводятся данные наших коллег.
Обращаясь к недавним трагическим к событиям в Беслане, следует признать, что тяжесть и динамика состояния пострадавших может быть существенно иной. Когда человек лишается родителей, мир пустеет, но, тем не менее, как это ни горько, — это соответствует обыденным представлениям и естественному ходу событий. Когда умирают дети, все краски мира меркнут на многие годы и десятилетия, а порой — навсегда.
Глава 19. Временная администрация, бригады спасателей и общество
Еще в период работы в Армении в 1988 году нами было обосновано, что в ситуациях массовых психических травм и возникновения массовых жертв в результате экологических или техногенных катастроф (а сейчас добавим — и крупных терактов) в компактных населенных пунктах обязательно требуется срочное введение («десант») временной (кризисной) администрации. Это положение обосновывалось тем, что при воздействии мощных экстремальных факторов и массовых жертвах в ближайший последующий период (до 3 суток) поведение всех людей, включая статусных лиц (например, руководителей подразделений МВД, воинских частей, медицинских учреждений и т. д., как это было в Ленинакане), подчинено уже упомянутым выше (общим для всех) закономерностям реакций на психическую травму и направлено почти исключительно на розыск или спасение близких. Но даже если близких в короткий период времени удавалось отыскать, спасти или эвакуировать и их состояние не внушало опасений, наши многочисленные контакты с представителями местной администрации свидетельствовали, что они, как и все другие пострадавшие, находятся в состоянии тяжелого стресса и не вполне способны к осуществлению рациональной организаторской, мобилизационной или спасательной деятельности. Возможно, что отчасти это сказалось и на организации спасательной операции в Беслане, где ряд руководителей штаба из числа представителей местной администрации имели родственников среди заложников.
Наши исследования также показали, что во многом аналогичная стадийность и динамика характерны и для специалистов спасательных бригад. Эти данные, естественно, нуждаются в уточнении, но через 3 суток систематической работы с пострадавшими, телами и фрагментами тел погибших отдельные психопатологические проявления и признаки психофизиологической демобилизации наблюдались почти у 50 % спасателей. Все это предполагает разработку специального режима деятельности этих уникальных специалистов и осуществление систематической психопрофилактики, включая дебрифинг и реабилитацию в специализированных терапевтических центрах после каждой спасательной операции.
С точки зрения «группы риска» по ПТСР, не менее уязвимыми, чем спасатели, являются врачи и специалисты психолого-психиатрических бригад, где, как правило, до 50 % — женщины, подверженность которых ПТСР почти в два раза выше, чем у мужчин. При этом резистентность к психической травме и психическому заражению у обоих полов начинает повышаться лишь после 25–30 лет, а многие из известных мне постоянных участников спасательных и реабилитационных мероприятий принадлежат как раз к этой возрастной группе. В западной психиатрии весьма распространено понятие «забота клинициста о себе». У нас эта проблема пока лишь обозначена, и преимущественно как теоретическая, и — за исключением психоаналитических кругов, — такая процедура, как супервизия, может быть отнесена к исключительно редким явлениям.
Работа с психической травмой поставила под сомнение ряд традиционных психотерапевтических принципов, и в частности — принцип нейтральности. Например, израильские психоаналитики после убийства Исаака Рабина, так же как американские — после террористической атаки 11 сентября, которые стали общенациональными трагедиями и никого не оставили интактным, начали обсуждать: уместно ли терапевтам умалчивать о собственных переживаниях и травмах, связанных с этими событиями, демонстрируя ложную аналитическую нейтральность? Не является ли «принятие роли всемогущих родителей» в подобных ситуациях в большей степени демонстрацией обычной человеческой неискренности, чем приверженности своей терапевтической позиции? Не уместно ли в таких случаях проявлять сочувствие и интересоваться судьбой родных пациента, а также раскрывать информацию о себе и позволять физический контакт с пациентом в форме рукопожатий, прикосновений и даже раскрытия объятий для рыдающего? Эти дискуссии пока ничем не завершились, но со всей очевидностью стимулировали специалистов на более серьезное отношение к известному тезису Ш. Ференци «об эластичности психоаналитических техник».
Безусловно, в ситуации общенациональных травм чувства терапевтов (травмированных, как и все другие члены общества) модифицируются, а отношения с пациентами могут приобретать защитный характер, самым негативным образом влияя на терапевтический процесс. Но даже в этих случаях терапевт не должен принимать на себя роль Спасителя или пытаться решить проблему за пациента (и проблема, и способ ее решения — всегда принадлежат пациенту). Потому что, когда терапевт пытается решать за пациента (или подсказывает ему решение), это подразумевает, что последний не мог (и никогда не сможет) справиться с ней самостоятельно, и чем больше терапевт демонстрирует (таким образом), что его клиент бессилен что-либо сделать сам, тем больше укрепляется чувство его беспомощности. Однако это не имеет ничего общего с теми ситуациями, когда терапевт предоставляет психологическую поддержку, сочувствие и дает «подпитку» пациенту из ресурсов собственной личности. Но всегда нужно помнить, что эти ресурсы не безграничны. Мы можем помочь только тем, кому можем помочь. Терапевт, уверенный в том, что может помочь всем, вне сомнения, страдает «комплексом Спасителя» и сам нуждается в терапии.
Работа с посттравматическими состояниями чрезвычайно сложна. Трагические истории пациентов неизбежно вызывают интенсивный эмоциональный отклик, даже если терапевт профессионально контролирует его в процессе сессий. Но вне сессий нередко появляется чувство отчаяния, ощущение бессилия, невозможности помочь пациенту или защитить его и даже переживание вины за то, что самому терапевту не довелось испытать таких ужасных потрясений. На этом фоне вполне возможно возникновение у специалиста «вторгающихся воспоминаний» о событиях, участником которых он не был, а также неприятных и кошмарных сновидений, являющихся безусловным свидетельством опосредованной травматизации, профессионального переутомления и грядущего профессионального сгорания. Как правило, в последующем к этому присоединяются искаженные контртрансферные реакции, в которые постепенно вовлекается собственный травматический или иной личный опыт терапевта, что делает терапию заведомо обреченной на неудачу. И это будет уже косвенным показанием не только к супервизиям, но и к повторной собственной терапии. По непонятным причинам в нашей среде чрезвычайно распространен комплекс всемогущества, и мной не раз наблюдались ситуации, когда терапевт предпочитает сделать несколько шагов вниз по лестнице профессионализма (вплоть до периодических запоев и даже наркотизации), чем обратиться за помощью к коллеге. Это огромный недостаток нашей цеховой культуры.
