Медицинские работники независимо от области медицины, в которой они трудятся, должны быть знакомы с возможными вариантами реабилитации. Пациенты, подлежащие реабилитации, вынуждены справляться с рядом психологических проблем, им должна быть оказана соответствующая помощь. Первой из проблем является сам дефект, который привел к заболеванию и последующей инвалидности. Нередко происходит так, что психологическая проблема приносит больше сложностей в жизнь больного, чем сам соматический дефект. Длительная целенаправленная психотерапия, как правило, помогает больному принять ситуацию как неизбежную, смириться со случившимся и привыкнуть решать свои житейские проблемы в новом состоянии. Одним из особо значимых аспектов этой проблемы становится тот факт, является ли дефект врожденным или приобретенным, если он был приобретен, то на каком этапе жизни.
Психосоматические аспекты боли. Боль различного характера является симптомом большинства соматических заболеваний. Боль возникает тогда, когда воздействие внешних агентов ведет к разрушению части или всего организма или серьезно угрожает возникновению разрушения. Она является сигналом, предупреждением о грозящей серьезной опасности. Боль зависит не только от интенсивности внешних раздражителей, но и от эмоционально-психологического состояния индивидуума, так как является субъективным ощущением. Знаменитый хирург Н. И. Пирогов в своих работах, описывающих деятельность хирурга в военных условиях, писал, что врач должен уметь отличать истинное страдание от кажущегося, что пострадавшие, которые сильнее других кричат и стонут, далеко не всегда являются действительно самыми тяжелыми, что неотложная помощь порой должна быть оказана не им, а другим, выражающим свои эмоции иначе или вовсе демонстрирующих апатию и безразличие.
Проанализируем коротко основные факторы, определяющие выраженность болевого ощущения. Несомненно, одним из основных факторов являются интенсивность и длительность воздействия болевого раздражителя. В таком случае в нервных центрах подкорковых образований и коры образуется болевая доминанта. Став доминантными, болевые ощущения приобретают массу дополнительных условных связей, формирующихся в результате конкретных представлений и психических переживаний данного индивида.
Интенсивность болевого ощущения зависит также от типа нервной системы, наличия или отсутствия нарушений в деятельности эндокринной системы.
Психологическими факторами, определяющими интенсивность болевых ощущений, являются сосредоточенность внимания на боли или отвлечение от нее, особенности личности, врожденные и сформировавшиеся в течение жизни (выносливость, изнеженность), морально-общественные установки, эмоциональное состояние человека в момент возникновения болевой импульсации, собственное отношение пациента к факту болевых ощущений. Фактор ожидания болевых ощущений также имеет немаловажное значение.
Знаменитый французский хирург Г. Дюпюитрен в своих работах анализировал разницу в отношении к болевым ощущениям вообще и хирургическому лечению в частности среди гражданских лиц и людей, поступивших в госпиталь с поля боя после огнестрельных ранений. Раненый боец привык к постоянно грозящей опасности и перспективе получения увечья, поэтому он стойко переносит все весьма неприятные ощущения, в том числе и боль, и возможность дальнейшей инвалидизации, так как избавляется от более опасных перспектив – расстаться с жизнью. Совсем иные чувства испытывают рабочий, фермер, ремесленник, которые понимают, что после проведенной операции не смогут так же зарабатывать и кормить свою семью, что им грозит нищета, поэтому их преследуют глубокий страх и отчаяние.
При исследовании соотношения между значительностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат было выявлено отсутствие такой зависимости. Степень выраженности ощущения боли определялась отношением к ней пострадавшего. Для тех, кто прибыл непосредственно из района боевых действий, где перед этим в течение многих дней и ночей подвергался непрерывной опасности быть убитым или покалеченным, поступление в госпиталь воспринималось как избавление от мучительного страха, приобретение чувства безопасности. Не более трети из них просили сильные обезболивающие препараты, так как находились под влиянием сильных положительных эмоций. Для гражданских лиц, получивших ранение или увечье при относительно благоприятных предшествующих обстоятельствах жизни, болевые ощущения были более значимыми, и потребность в сильных обезболивающих средствах возникала почти у всех.
При любых болевых ощущениях (функциональных или имеющих под собой органическую основу) в степени переживания боли большое значение имеет отношение личности к переживаемому процессу. Нередки ситуации, в которых боль имеет максимальную выраженность у пациентов с личной неустроенностью, массой неразрешенных внутренних конфликтов. Болевые ощущения, становясь доминантными, переключают на себя основное внимание больного и становятся средством разрешения возникшего конфликта, так как в результате больной получает временную возможность устраниться от решения назревшей проблемы. Характерны и обратные ситуации, когда пациент сознательно вырабатывает у себя установку на изменение отношения к боли, в результате происходит повышение пределов выносливости. Такая ситуация характерна для сильных личностей с сильным типом нервной системы.
Рассматривая вопрос о психосоматических аспектах боли, необходимо остановиться на понятии психалгии, или психической боли. Под психалгией понимается возможность существования ощущения боли без болевой импульсации от болезненного очага. Доказательства существования такого феномена изложены в работе Энгеля.
1. Боль необходима для того, чтобы предупреждать человека о возникновения опасности серьезного повреждения его организма, она возникает при наличии импульсов от повреждаемого органа в результате рефлексов, но в дальнейшем, после окончания формирования рефлекса, периферическая импульсация перестает быть обязательной для возникновения болевого ощущения.
2. Одной из возможных эмоциональных реакций на боль являются плач, стон, которые, в свою очередь, могут вызвать жалость, стремление утешить, что приводит к устранению боли и установлению более близких отношений с утешающим.
3. Другой возможной эмоциональной реакцией на боль является восприятие ее как наказание. В этом случае боль воспринимается как маркер вины и последующего ее искупления. Человек испытывает радость от болевых ощущений, если, по его мнению, это приводит к прощению и сближению с обидевшимся близким человеком.
4. Боль может возникать параллельно с агрессивными намерениями, властными стремлениями, поэтому ее можно расценивать как индикатор для контроля за своими агрессивными тенденциями.
5. Человек может испытывать боль в качестве психического искупления. Это происходит в тех случаях, когда человек мучается от собственного чувства вины по отношению к близкому человеку.
6. Сочетание боли с половыми ощущениями иногда может стать источником удовольствия. При формировании болевой доминанты и утрате способности испытывать наслаждение, не испытывая боли, следует говорить о мазохизме.
Одни индивидуумы склонны использовать свои болевые ощущения как психологический феномен, другие не имеют подобных личностных особенностей. В процессе изучения психологических особенностей тех и других удалось выделить наиболее часто встречающиеся для лиц, склонных использовать боль в качестве «психологического оружия»:
а) мучительное ощущение вины, для успокоения которой используется боль;
б) склонность к мазохизму, что подтверждается большим количеством оперативных вмешательств, не всегда обоснованного характера;
в) присутствие в характере агрессивных черт, которые неизменно встречают отпор, в результате чего также возникает боль;
г) возникновение болевых ощущений при угрозе потери каких-либо значимых связей;
д) расположение болевых ощущений связано с бессознательной идентификацией себя с объектом любовных притязаний, боль развивается в том случае, когда пациент находится в состоянии конфликта с любимым человеком или же речь идет о боли, которую испытывал истинный или воображаемый объект любви.
Для решения вопроса о том, является ли данное болевое ощущение психалгией или нет, необходимо ответить на несколько вопросов:
1) присутствует ли соматический субстрат боли, который способен воздействовать на рецепторы таким образом, чтобы возникло болевое ощущение;
2) если он существует, то в какой степени он ответствен за возникновение болевых ощущений;
