Вопросы наслаиваются на вопросы. И все — мимо цели. Безусловно, родители ведут себя неправильно. Безусловно, они совершают ошибки и бывают несправедливы. Безусловно, бывают периоды повышенной озабоченности и холодной отстраненности. Безусловно, есть семьи, отличающиеся нездоровым климатом, в котором детям, родителям, а то и всем вместе приходится нелегко. Но когда имеется в виду шизофренное заболевание одного из членов семьи, все эти вопросы оказываются праздными. Современное состояние наших знаний не дает никаких оснований для того, чтобы видеть причину шизофрении в ошибках воспитания или в неблагоприятной семейной обстановке.
Неизвестные причины — повышенная ранимость
Здесь не место говорить о деталях современного состояния исследований отдельных причин, вызывающих заболевание. Позволю себе сослаться на соответствующую главу моей книги «Шизофрения — понять болезнь». В настоящее время мы исходим из того, что люди, в дальнейшем заболевающие шизофренией, оказываются легко ранимыми под влиянием внешних и внутренних раздражителей. При этом отмечается совместное воздействие биологических, психологических и социальных факторов. Действуя совместно, они влияют на повышенную ранимость — «хрупкость». Так на языке специалистов называется та особенность, которая в настоящее время считается основным условием возникновения шизофренного психоза. Однако до сих пор не удается выявить какой-либо ощутимый фактор, который был бы ответственен за этот процесс. Многое говорит в пользу того, что хрупкость — качество индивидуальное, что каждый может оказаться ранимым под влиянием каких-то нагрузок.
Существует семейное «скопление» заболевания. Чаще всего это явление наблюдается у однояйцевых близнецов; у двуяйцевых близнецов оно встречается реже. Заболевшими также чаще оказываются приемные дети, матери которых страдают шизофренией, чем приемные дети, матери которых психически здоровы. Примерно 5 % родителей, чьи дети больны шизофренией, сами страдают этим заболеванием. Если этот факт налицо, то он, безусловно, отражается на семейной атмосфере, на отношениях членов семьи друг к другу. Но это еще не причина заболевания ребенка.
События, изменяющие жизнь, так называемые lifeevents, — переход от учебы в школе к работе по специальности, отдаление от родителей в период пубертата, переход к самостоятельной жизни в собственной квартире — играют роль пусковых механизмов. Но прежде всего, они влияют на течение психоза. Психосоциальная напряженность в семье, в отношениях с партнером или с другими лицами из ближайшего окружения играют роль при манифестации психоза и в дальнейшем его течении. Осложняющие жизнь и изменяющие ее события, которые проявляются с особой очевидностью в переломные моменты развития молодых людей, стоят в непосредственной связи с проявлением и развитием шизофренных психозов. Биохимические изменения в обмене веществ трансмиттеров в мозгу доказуемы, по крайней мере во время острого психотического приступа.
Однако все эти факты не объясняют возникновения заболевания. После всего, что нам уже известно о психозах из круга шизофрении, этого и не следует ожидать. Многое говорит в пользу того, что мы имеем дело не с единым заболеванием, однородным по причине, проявлениям и течению. Обозначение психозов из круга шизофрении как «группы заболеваний», как это сделал Ойген Блойлер в начале века, подчеркивает этот факт с самого начала.
На протяжении более чем столетнего изучения шизофрении выделялись как наиболее возможные те объяснения, которые видели единую причину возникновения болезни: в первой половине нашего века это было учение о наследственности, в третьей четверти века — теория о «шизофреногенной матери», а в течение последнего десятилетия — молекулярная генетика. Наиболее значимыми представлялись те теории объяснения, которые исходили из так называемой «многофакторной» обусловленности шизофренного психоза. Предположение о повышенной хрупкости является одной из теорий в составе последней названной группы.
Социальные и культуральные аспекты
Делая вывод о возникновении болезни из нарушенной атмосферы семьи, расстроенных внутрисемейных отношений, прежде всего нужно принять во внимание, что шизофрения с одинаковой частотой существует во всех культурах и что так же, насколько это можно доказать, было и в прошлом. Так как внутрисемейный эмоциональный и социальный уклад в различных культурах и в разные времена разительно отличаются друг от друга и подвержены радикальным переменам, то в соответствии с ними должна была бы меняться и частота заболеваний шизофренией, если специфическая семейная среда действительно действует «шизофреногенно».
Современная социология также не смогла выделить некий определяющий стиль воспитания и какую-то специфическую семейную среду, в которой заболевание шизофренией встречалось бы чаще, как это утверждали такие представители научного направления «шизофреногенной матери», как Теодор Лиц и др., или основатели системной семейной терапии Фриц Симон (Fritz Simon) и Арнольд Ретцер (Arnold Retzer), которые продолжают на этом настаивать. Верно то, что в семьях, где один из членов болен шизофренией, чаще царит настороженная обстановка. Но разве это может кого-нибудь удивить? В той же степени было бы «ненормально», если бы совместное проживание с родственником, страдающим шизофренией, не было бы обременительным и если бы отношения можно было коренным образом изменить. Изучение семьи, проведенное в последнее время Леффом и Вон (Leff u. Vaughn 1989), внесло большой вклад в понимание этой ситуации (см. главы 3 и 12).
Долгий доболезненный период
Верно и то, что при опросе членов семьи было установлено: в тех семьях, в которых в дальнейшем кто-то заблевал шизофренией, еще задолго до того часто возникали разные трудности. Здесь необходимо сделать два замечания. Во-первых, нужно помнить, что в семьях, где имеются больные шизофренией дети, нередко еще один из членов семьи или один из родителей также страдает этим заболеванием. Во-вторых, началу психоза часто предшествует продолжительный доболезненный период, так называемая продромальная фаза, во время которой будущий больной уже ведет себя иначе, чем тогда, когда он был вполне здоров: он уединяется, становится очень ранимым и обидчивым, вследствие чего во время размолвок в семье может стать агрессивным. Такая стадия, предшествующая болезни, может продолжаться даже годами и не может не оказывать влияния на взаимоотношения членов семьи.
Английский медицинский психолог Джордж Браун (Brown 1972) сообщает в своем исследовании семей, в составе которых были больные шизофренией, что был проведен опрос учителей, знавших детей примерно за пять лет до начала их заболевания:
«Учителя не были поставлены в известность о целях научных сотрудников, проводивших опрос, а последние, беря интервью, также не знали, касались ли получаемые ими сведения лица, заболевшего в дальнейшем, или здорового из контрольной группы. Учителя говорили о том, что еще задолго до начала психоза замечали у учеников характерологические изменения. Наиболее важными признаками препсихотической фазы были, по их мнению, стыдливость и замкнутость».
Из этих данных можно было бы сделать вывод, что таких детей, по-видимому, можно было оградить от стрессов и тяжелых переживаний для того, чтобы предотвратить развитие психоза. Однако это означало бы возможность взвалить вину на себя, особенно если ничего в этом направлении не было сделано. Для большинства подрастающих детей пубертат является временем тяжелого криза. Он является для всех очень трудной фазой, которую нужно перенести, выстоять и перебороть не только самим, но и совместно с братьями, сестрами и родителями. Даже хорошо подготовленные специалисты только в исключительных случаях могут отличить в пубертатном периоде «нормальный» криз от препсихотического состояния, и ошибочный диагноз начинающейся шизофрении может иметь фатальные последствия.
Кризы развития неизбежны
Здоровое преодоление этой жизненной фазы неразрывно связано с возможностью перебороть ее. Искусственно щадящее поведение могло бы, напротив, способствовать развитию других негативных сторон или, по крайней мере, замедлить освобождение из-под влияния родителей и взросления. Здесь, как мне кажется, находится главный ключ к пониманию роли тех событий, которые способны внести изменения в жизнь при вторжении в нее шизофренного психоза. Многие из этих переживаний неразрывно связаны с процессом развития здоровой личности. Разъезд с родителями, переход из школы к профессиональной работе или к учебе в университете, знакомство и близость с партнером и многое другое являются шагами развития, которые должен пройти каждый. Этого невозможно избежать, даже пользуясь более или менее специфической теорией развития психоза.
