Задания для поведенческой репетиции в реальных условиях
При структурированном тренинге навыков домашние задания соответствуют специфическим поведенческим навыкам, которые осваиваются на данном этапе. Очень полезно, если ведущий тренинга навыков или клиент могут убедить индивидуального терапевта в необходимости использования таких домашних заданий и соответствующих анкет в течение всего терапевтического курса, по мере необходимости. Соблюдение этого условия — обычное требование стандартной ДПТ. Например, одна из структурированных домашних анкет предназначена для идентификации и обозначения эмоций. С помощью этой анкеты клиент проходит несколько этапов, которые помогают ему разобраться в своих эмоциях. Индивидуальный терапевт может предложить клиенту использовать такую анкету каждый раз, когда тот дезориентирован или не может справиться со своими эмоциями. В конце пособия прилагается раздаточный материал с домашними заданиями по всем поведенческим навыкам ДПТ. Конечно же, нет никаких противопоказаний для внесения изменений в эти материалы, чтобы они лучше соответствовали предпочтениям и потребностям как клиентов, так и терапевтов.
Формирование окружения, подкрепляющего компетентное поведение
Как я уже объясняла в главе 3 своей книги, пограничные индивиды склонны к пассивному стилю личностной регуляции. На континууме, противоположными точками которого будут внутренняя саморегуляция и средовая регуляция, эти клиенты находятся ближе к точке средовой регуляции. По–видимому, многие терапевты полагают, что саморегуляция как таковая гораздо лучше или означает большую зрелость индивида, и тратят массу времени, пытаясь добиться большей регуляции от индивидов с ПРЛ. Хотя ДПТ не стремится доказать обратное (что более предпочтительным стилем следует считать средовую регуляцию), она утверждает, что, по большому счёту, легче и лучше опираться на сильные стороны клиента. Таким образом, как только клиенты приобретут необходимые поведенческие навыки, их следует обучать тому, как максимизировать подкрепление компетентного поведения со стороны окружения. Такое обучение может касаться создания структуры, перехода от внутренних к открытым обязательствам, поиска коллективов и стилей жизни, поддерживающих новое поведения, а также подкрепления компетентного поведения. Это совсем не означает, что клиентов не следует обучать навыкам саморегуляции; скорее, навыки саморегуляции, которым обучают клиента, должны опираться на его сильные стороны. Например, письменные отчёты о своём поведении на основе готовых дневниковых карточек предпочтительнее, чем неструктурированное наблюдение без фиксации его результатов. Лучше вовсе не иметь дома алкоголя, чем иметь и уговаривать себя не пить, борясь с искушением.
И, наконец, последнее. Иногда недавно освоенные клиентом навыки не генерализуются, поскольку в реальной жизни клиенты наказывают собственное поведение. Обычно это объясняется нереалистичными ожиданиями — настолько высокими, что клиенты просто не в состоянии добиться подлежащих подкреплению результатов. Этот паттерн необходимо изменить, иначе обобщение и прогресс будут невозможны. Проблемы с самоподкреплением и самонаказанием подробнее обсуждаются в главах 3, 8 и 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности', при тренинге навыков должны использоваться и стратегии поведенческой валидации, описанные в главе 8. Я ещё буду возвращаться к этим темам в дальнейшем (в главах 7—10).
Сеансы для пар и семей
Один из способов максимизировать генерализацию — привлечь к участию в сеансах членов социального окружения клиента. Обычно это члены семьи, супруги и партнёры. Перри Хоффман из Корнелльского медицинского центра в Уайт–Плейнс разработал форму семейной психотерапии, при которой группы формируются из пограничных индивидов и членов их семей. Используются те же модули тренинга навыков, которые применяются при работе только с пограничными индивидами. Таким образом, все члены семьи обучаются одним и тем же навыкам. Поскольку пациенты с ПРЛ обычно на несколько уроков опережают своих близких, они могут помогать в освоении поведенческих навыков ДПТ. Члены семей наших клиентов хорошо воспринимали такую форму терапии.
Принципы угасания
В начале тренинга навыков ведущий обеспечивает моделирование, инструкции, подкрепление и коучинг клиентов, чтобы они могли использовать тренинг навыков как на психотерапевтических сеансах, так и в повседневной жизни. Однако чтобы сделать компетентное поведение в обычной среде независимым от влияния терапевта, специалист должен постепенно сокращать использование этих процедур, особенно инструкций и подкрепления. Задача — постепенно установить нерегулярный режим подкрепления, когда терапевт предоставляет клиенту инструкции, коучинг, моделирование и обратную связь реже, чем последний может обеспечить себе сам, и меньше, чем можно получить из окружения.
5. Применение других стратегий и процедур в тренинге психосоциальных навыков
Наиболее значимые и широко применяемые стратегии и процедуры ДПТ подробно обсуждаются в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Эта глава посвящена специфике применения стратегий в контексте тренинга навыков, особенно в групповом формате. В книге приводятся понятия, обоснования и разъяснения по каждому комплексу стратегий и процедур; ведущие тренинга навыков должны знать теорию, чтобы гибко и творчески реагировать на возникающие в процессе терапии трудности. В настоящей главе рассматриваются проблемы, характерные для тренинга навыков, и предлагаются некоторые модификации стратегий и процедур, которые на практике подтвердили свою эффективность, особенно в групповом формате.
Диалектические стратегии
Как уже упоминалось в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, диалектический акцент в ДПТ проявляется на двух уровнях терапевтического поведения. На первом уровне терапевт должен следить за диалектическим балансом в контексте терапии. При групповом тренинге навыков каждый член группы (включая ведущих) находится в состоянии непрекращающихся диалектических противоречий, которые проявляются на многих уровнях и имеют различную направленность. Первый комплекс противоречий — противоречия между каждым отдельным членом группы и группой в целом. С этой точки зрения, группа имеет собственную идентичность, и каждый член группы может реагировать на группу как на отдельную единицу. Например, клиент может действовать диалектически противоречиво по отношению к групповым нормам, представлениям, установкам или “личности” группы. Кроме того, поскольку идентичность группы в целом одновременно представляет собой и сумму составляющих, и нечто большее, чем такая сумма, идентичность каждого индивида в группе в некоторых аспектах определяется его отношениями с группой. Поскольку и идентичность группы, и идентичность отдельных её членов изменяется со временем, отождествление индивидов с группой и возникающие в связи с меняющейся идентичностью проблемы обеспечивают диалектические противоречия, которые можно использовать в интересах терапии.
Второй комплекс противоречий включает противоречия между двумя отдельными клиентами в контексте группы. Эти противоречия могут активизироваться в любой момент при взаимодействии двух членов группы. Недостаток политики, позволяющей членам группы общаться вне группы, состоит в том, что такие взаимоотношения могут развиваться отдельно, выходить за пределы системных (групповых) отношений и утрачивать свой открытый, публичный характер. При таком развитии событий диалектические противоречия между этими членами группы не будут очевидны для ведущих и других членов группы. С двумя этими комплексами стыкуется, если можно так выразиться, третий комплекс диалектических противоречий — противоречия между каждым отдельным клиентом и его уникальным окружением, которые привносятся в терапевтическую ситуацию посредством долговременной памяти.
