Глава 8. Тревога
В данной главе представлены стратегии лечения ряда состояний, главной особенностью которых является наличие тревоги. Диапазон, в котором варьируют эти состояния, начинается от умеренной и недифференцированной тревоги и заканчивается тяжелыми фобическими реакциями. Подходы, которые здесь описываются, можно применять для лечения тревоги, которая сопутствует другим состояниям, например депрессии. Однако основным предметом рассмотрения данной главы являются тревожные реакции и состояния как таковые.
Со многими расстройствами можно вполне эффективно справиться на симптоматическом уровне с помощью терапии. Во многом это справедливо и для тревожных состояний, но выясняется, что попытки рассеять только тревогу, пусть и успешные, редко дают стойкий эффект. Практика показывает, что в случае постоянной недифференцированной или эпизодической тревоги, с одной стороны, и фобических реакций на один или более стимулов — с другой, тревога является вторичным нарушением. Следовательно, тревога снижается до удовлетворительного уровня только в том случае, когда симптоматическое ее лечение сопровождается определенной терапией, направленной на восстановление и разрешение процессов, лежащих в ее основе. В связи с этим большинство авторов советуют применять при таких состояниях техники раскрытия. Тревога как симптом нередко коренится в психотравмирующих переживаниях, часто связанных с каким-либо событием, произошедшим в детстве. Возвращение в сознание ранее вытесненного воспоминания о таком событии или подавленного аффекта может дать облегчение. Однако восстановления вытесненной информации, связанной с травмой, зачастую бывает недостаточно, и необходима динамическая или аналитическая “отработка” извлеченного воспоминания, для того чтобы тревожное состояние и симптомы были преодолены. Эти техники относятся к области динамически или аналитически ориентированной психотерапии и рассматриваются в части IV.
Уолпе (Wolpe, 1958) обычно считают отцом бихевиоральной техники, названной “реципрокным торможением”, а принцип, лежащий в основе лечения, известен как систематическое снижение чувствительности (десенсибилизация). Этот принцип базируется на известном факте, что тревога и напряжение не могут существовать рядом с расслаблением и спокойствием духа. Таким образом, если индивид либо непроизвольно, либо в результате внушения входит в тревожное состояние, а затем его вводят в состояние релаксации, тревога уменьшается и даже исчезает совсем. Если этот цикл повторять достаточно часто, то даже биологически обусловленная тревога, возникающая в ответ на исходный стимул, будет погашена.
Данный метод диаметрально противоположен стилю поведения пациентов с фобиями, которые либо заставляют себя терпеть ситуацию и свою реакцию (в надежде, что повторение сведет реакцию на нет), либо просто избегают действия или ситуации, которых боятся. Практика показывает (как можно было бы предугадать), что эти действия их состояний не улучшают, а напротив, даже утяжеляют. Тот, кто отступает, как только тревога усиливается, и получает облегчение с помощью избегания, закрепляет свое состояние, поскольку снижение тревоги действует как позитивное подкрепление акта избегания. В результате фобические стимулы продолжают ассоциироваться с тревогой; следовательно, условная модель реагирования остается неизменной. Ни в одной из этих моделей нет расслабления и освобождения от тревоги, переживаемой в той точке близости к фобическому стимулу, которая вызвала условную реакцию тревоги.
Пациенты с фобиями на самом деле закрепляют и даже усугубляют свое состояние попытками подавить его. Они часто с большим скепсисом подходят к предлагаемому в ходе терапии понятию десенсибилизации, так как не могут осознать разницы между собственными негативными попытками достичь определенной адаптации и предложенной программой лечения.
Техника систематической десенсибилизации очень схожа с той, что используется при подготовке пехоты, когда новобранцев учат владеть штыком. Отвращение обычного человека к тому, чтобы вонзать нож в тело другого, очень сильно, и в процессе общепринятой пехотной подготовки это отвращение преодолевается созданием возбужденного состояния, и особенно пробуждением страха и гнева, для того, чтобы рассеять естественную нерешительность. Военный опыт свидетельствует об эффективности этой методики в подавлении глубоко укоренившейся реакции. В скобках можно было бы заметить, что потери в процессе такой подготовки с точки зрения эмоционального дистресса, вызванного конфликтом между переживаниями новобранцев, весьма значительны.
Если слово становится условным стимулом [48] для возбуждения и атаки, тогда независимо от того, насколько солдат по натуре миролюбив, он будет побужден к агрессивному действию. Подобным же образом, если условный стимул связан с релаксацией, он будет вызывать эту реакцию, несмотря на степень напряжения человека в этот момент. Если снижение тревоги и возбуждения временно, то повторения условного стимула или “ключевого слова” через соответствующие промежутки времени будет достаточно для того, чтобы удержать тревогу на управляемом уровне, и такие повторения постепенно будут вести к устранению тревоги. В процессе систематической десенсибилизации цикл “тревожное возбуждение —> ключевое слово —>расслабление —> тревожное возбуждение” повторяется при все возрастающей близости к тревожащему стимулу, и, наконец, реакция тревоги устраняется полностью.
Этот процесс реципрокного торможения можно очень эффективно применять к общему высокому уровню возбуждения, такому как постоянная недифференцированная тревога, а также к приступам тревоги и паники, не связанным с какой-либо явной или доступной наблюдению причиной или стимулом.
Несомненно, важно разделять тревогу, возникающую беспричинно (недифференцированная тревога, фобические реакции или приступы паники, не связанные с каким-либо опознаваемым стимулом), и тревогу, порожденную или спровоцированную ситуациями, которыми она биологически или социально оправдана и при которых подобные реакции наблюдаются у большинства людей. Что касается последней категории, то в пример можно привести эмоциональное возбуждение, испытываемое почти каждым человеком при выходе на сцену или при попадании в действительно опасную ситуацию. Существует средний уровень тревоги, переживаемой в определенной ситуации или при особом стимуле, вызывающем некоторое возбуждение у любого человека, но есть также уровень тревоги, непропорциональный объекту и значительно превышающий норму.
Рассмотрим сначала последний вариант. В клинической практике часто встречаются жалобы пациентов на причиняющий неудобства или даже травмирующий уровень тревоги в ситуациях или в ответ на стимулы, которые могут вызвать некоторую степень тревоги у любого. Реакция реалистична по своему характеру, но непропорциональна по степени, и поэтому начинает наносить вред или мешать. Иначе обстоит дело с фобическими реакциями, при которых предмет фобии необязательно носит объективно пугающий характер и, возможно, для пациента ранее также являлся безвредным и не представлял реальной опасности.
Например, очень многие люди чувствуют определенную тревогу (иногда достаточно интенсивную), когда готовятся выступить с речью или выйти на сцену, но, тем не менее, они могут без сопутствующего или последующего серьезного дистресса или травмы выполнить требуемое задание. Для некоторых определенный уровень такого возбуждения обеспечивает даже более удачное выступление. Такие ощущения обычно воспринимаются как обоснованные и соответствующие ситуации, и только, если тревога возрастает по интенсивности и продолжительности, препятствует выполнению требуемой задачи или в значительной мере мешает человеку в жизни, реакция начинает считаться патологической.
Другую категорию патологических тревожных реакций составляют те приступы паники, которые, по мнению ученых, являются атавистическими реакциями, сохранившимися с доисторических времен. К ним можно отнести фобические реакции на пауков, мышей, крыс и других маленьких, быстро двигающихся созданий, наподобие змей и ящериц. Эти реакции уместны до известной степени благодаря своей исторически сложившейся биологической (то есть необходимой для выживания) ценности.
Недифференцированную постоянную тревогу можно лечить медикаментами. Врачи общей практики в таких случаях прописывают анксиолитики или умеренно транквилизирующие препараты. Имеют своих сторонников такие методы, как релаксация, медитация и акупунктура. Для пациентов, хорошо реагирующих на гипноз, владение некоторыми техниками позволяет достичь определенного уровня произвольности и контроля над собой.
