Наверное, я чересчур паникую, но мне кажется, что в дни безжалостной атаки на сферу психотерапии психоаналитические институты могут стать последним бастионом, хранилищем собранной психотерапевтической мудрости, подобно тому, как церковь в течение многих столетий являлась хранилищем философской мудрости и единственной областью, где обсуждались серьезные экзистенциальные вопросы: цель и ценности жизни, нравственность, ответственность, свобода, смерть, общность, взаимосвязь. Безусловно, существуют сходства между психоаналитическими институтами и религиозными институтами прошлого, и очень важно, чтобы мы не повторяли тенденции некоторых религиозных институтов подавлять любые другие проявления глубокомысленного рассуждения и предписывать, о чем разрешается думать мыслителям.
Глава 76. КБТ — это совсем не то, что нахваливали… или Не нужно бояться призрака эпт
Концепция ЭПТ (эмпирически проверенная терапия) в недавнем прошлом оказала огромное влияние — до настоящего времени негативное — на область психотерапии. Только те виды терапии, которые были эмпирически проверены — в действительности это означает краткую когнитивно-бихевиористскую терапию (КБТ) — оправдывались многими компаниями, предоставляющими «управляемую заботу». Психологические аспирантуры, наделяющие степенями доктора и магистра, изменяют вид учебного плана с тем, чтобы сконцентрироваться на обучении ЭПТ; экзамены на лицензию заверяют, что психологи должным образом преисполнены осознанием превосходства ЭПТ; и крупные федеральные агентства, финансирующие психотерапевтические исследования, с особенным расположением смотрят на исследования ЭПТ.
Все эти тенденции вызывают протест у многих опытных старших клиницистов, каждый день ощущающих собственную уязвимость перед администраторами «управляемой заботы», которые настаивают на использовании ЭПТ. Старшие клиницисты стоят перед очевидной лавиной научного доказательства, «подтверждающего», что их собственный подход менее эффективен, чем предлагаемый юными (и недорогими) терапевтами, предоставляющими мануализированную КБТ в поразительно короткие сроки. Они нутром чуют, что это неправильно, и даже подозревают присутствие какого-то волшебства, но у них нет доказательного, обоснованного ответа, и, в целом, они сложили оружие и попытались вернуться к своей работе, надеясь, что этот кошмар скоро закончится.
Недавние метапсихоаналитические публикации восстанавливают некий баланс. (Я основываюсь на великолепном обзоре и психоанализе Уэстона и Моррисона.) Во-первых, я настоятельно советую клиницистам помнить, что непроверенные виды терапии — это не то же самое, что несостоятельные. Исследование, если оно финансируется, должно иметь ясную цель, сравнимую с исследованием действенности медикаментов. В соответствии с планом требуется включать в исследование «чистых» пациентов (другими словами, пациентов с одним-единственным расстройством, без симптомов любой другой диагностической группы — тип пациента, который не часто встретишь в клинической практике), интервенцию краткой терапии, и могущий быть воспроизведенным, предпочтительно мануализированный (иными словами, сокращенный до вида пошагового учебника) вид лечения. Подобный план в большей степени благоприятствует КБТ и исключает большинство традиционных видов терапии, которые основаны на близких отношениях терапевта и пациента, строящихся на искренности и фокусирующихся на спонтанном развитии здесь-и-сейчас.
Многие неверные предположения строятся на основе исследования ЭПТ: что долговременные проблемы могут быть излечены в процессе краткой терапии; что у пациентов есть только один поддающийся определению симптом, о котором они могут точно сообщить в самом начале терапии; что элементы плодотворной терапии отделимы друг от друга; и что систематический процедурный учебник может позволить минимально обученным людям эффективно заниматься психотерапией.
Анализ ЭПТ (Уэстон и Моррисон) указывает на куда менее впечатляющие результаты, чем принято считать. Совсем немногие пациенты завершают терапию в конце первого года и почти никто после двух лет. Ранняя позитивная реакция на ЭПТ (которую можно найти в любой терапевтической интервенции) привела к искажению общего видения ее эффективности. Она не приносит значительных доходов, а процент пациентов, которым становится лучше, удивительно низок. Нет ни одного доказательства, что приверженность терапевта учебникам находится в позитивной связи с улучшением — на самом деле, существует зтсазание на прямо противоположное. В целом, результаты исследования ЭПТ распространились гораздо дальше научного доказательства.
Натуралистическое изучение клинической практики ЭПТ показывает, что краткая терапия вовсе не так уж и кратка: клиницисты, которые занимаются краткими видами ЭПТ, наблюдают пациентов в течение гораздо большего количества часов, чем декларируют представленные исследования. Исследование указывает (и это никого не удивляет) на то, что острое страдание может быть быстро облегчено, но хроническое страдание требует гораздо более продолжительной терапии и характерного изменения самого длинного терапевтического курса.
Я не могу не поднять еще один вредоносный вопрос. У меня было сильное подозрение (подтвержденное только эпизодически), что практикующие ЭПТ врачи, когда им самим требуется личностная психотерапевтическая помощь, не ищут короткой когнитивно-бихевиористской терапии, но вместо этого обращаются к хорошо обученным, опытным, динамичным, не использующим учебников терапевтам.
Глава 77. Сны — используйте, используйте, используйте
Почему многие молодые терапевты избегают работать со снами? Мои подопечные дают мне самые разные ответы. Многих устрашает природа литературы, которая посвящена снам: столь обширная, сложная, загадочная, умозрительная и противоречивая. Студентов часто сбивают с толку книги, посвященные символам во снах, и едкие испарения, источаемые дискуссиями между фрейдистами, юнгианцами, гештальтистами и визионерами. Помимо этого, также существует быстро развивающаяся литература по новой биологии снов, которая иногда настроена к работе над снами позитивно, а иногда отрицательно, объявляя сны чисто случайными и бессмысленными созданиями.
Других разочаровывает и удручает сама форма снов — их мимолетная, таинственная, экстравагантная и сильно искаженная природа. У некоторых, из числа тех, кто работает в рамках краткосрочной терапии с помощью «управляемой заботы», просто не хватает времени на работу со снами. Наконец, и, наверное, это важнее всего, многие молодые терапевты не обладают достаточным опытом зондирующей личностной терапии, которая сама извлекает пользу из работы со снами.
Я считаю, что подобное невнимательное отношение ко снам плачевно и может стать большой потерей для завтрашних пациентов. Сны могут оказать бесценную помощь при эффективной терапии. Они представляют собой новое острое формулирование глубочайших проблем пациента, только выраженное на другом языке — языке визуальных образов. Опытные терапевты всегда опирались на сны. Фрейд считал их «королевской дорогой к бессознательному». И хотя я согласен с этим, как и покажу ниже, не это является основной причиной, по которой я нахожу сны полезными.
Глава 78. Полная интерпретация сна? Забудьте об этом!
Из всех заблуждений, относящихся к работе со снами, которые есть у молодых терапевтов, самым мучительным является представление, что сон обязательно необходимо объяснять полностью и в деталях. Эта идея никоим образом не способствует терапевтической практике, и я наставляю моих студентов отказаться от нее.
Фрейд сделал одну бесстрашную и выдающуюся попытку полной интерпретации в своей значительной работе, «Интерпретация снов» (1900), где он тщательно проанализировал один из своих снов о женщине по имени Ирма, которую направил к своему другу и коллеге на операцию. Со времени публикации сна об Ирме многие теоретики и клиницисты выдвинули новые интерпретации, и даже сейчас, сто лет спустя, оригинальные точки зрения на этот сон продолжают появляться в психоаналитической литературе.
Даже если было бы возможно дать полную интерпретацию сна, это совершенно необязательно принесло бы пользу терапевтическому сеансу. В моей собственной практике я придерживаюсь прагматического подхода ко снам и использую их любым способом, каким я только могу облегчить терапию.
Глава 79. Используйте сны прагматически: грабеж и добыча
Фундаментальный принцип, лежащий в основе моей работы со снами, заключается в том, чтобы извлечь из них все, что может продвинуть и ускорить терапию. Разграбляйте сон, уносите из него все, что кажется ценным, и не волнуйтесь об опустошенном остове. Рассмотрим такой кошмарный сон, который приснился одной пациентке после первого сеанса:
