Меры предотвращения суицида или парасуицида при угрозах клиента или в случае непосредственного парасуицидального поведения приводятся в табл.5.2. Эти меры подробно разъясняются в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Таблица 5.2. Стратегии при суицидальном поведении
При угрозе непосредственного суицида или парасуицида и отсутствии индивидуального терапевта
___Оценка риска суицида или парасуицида:
___терапевт оперирует известными факторами, имеющими отношение к непосредственному суицидальному поведению, чтобы определить непосредственный риск;
___терапевт использует таблицу кризисного планирования;
___терапевт осведомлен о степени риска для жизни различных методов совершения суицида или парасуицида;
___терапевт консультируется со службами скорой медицинской помощи или соответствующими специалистами о степени медицинского риска планируемого клиентом поведения или доступных ему методов самоубийства;
___терапевт использует более консервативный подход, чем в индивидуальной терапии.
___Изъятие у клиента опасных для жизни средств совершения суицида или принуждение клиента избавиться от них.
___Эмпатический призыв к клиенту не совершать суицида или парасуицида.
___Отстаивание позиции, что суицид — не решение проблемы.
___Обнадеживание клиента и предложение плана по совладанию с кризисом, пока не будет установлена связь с индивидуальным терапевтом.
___Поддержание контакта с клиентом при непосредственном и высоком суицидальном риске, пока им не займется индивидуальный терапевт.
___Предвидение возможности повторения суицидального или парасуицидального поведения до установления контакта с индивидуальным терапевтом.
___Максимально быстрое сообщение о суицидальном риске клиента индивидуальному терапевту.
Если парасуицидальное действие происходит во время контакта или только что произошло
___Оценка потенциального медицинского риска поведения с использованием консультации с местной службой “скорой помощи” или других ресурсов, если это необходимо:
___терапевт оценивает способность клиента самостоятельно получить медицинскую помощь.
___Если клиент находится в опасной с медицинской точки зрения ситуации, терапевт СООБЩАЕТ об этом его близким и вызывает “СКОРУЮ ПОМОЩЬ”:
___терапевт поддерживает контакт с клиентом до прибытия медицинской помощи;
___терапевт звонит индивидуальному терапевту.
___Если риск невысок, клиента побуждают к самостоятельному обращению за медицинской помощью и контакту с индивидуальным терапевтом.
Стратегии при препятствующем терапии м деструктивном для терапии поведении
Когда поведение клиента очевидно деструктивно воздействует на терапию, ведущие тренинга навыков должны действовать быстро и энергично. В этой ситуации можно применять модифицированную версию протокола для препятствующего терапии поведения (который описан в главе 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). Меры предупреждения деструктивного и препятствующего терапии поведения перечисляются в табл.5.3.
Таблица 5.3. Стратегии при деструктивном для терапии поведении
____Определение деструктивных для терапии действий клиента (с поведенческих позиций).
____Проведение беглого анализа деструктивного поведения.
____Направление клиента к индивидуальному терапевту для более глубокого анализа его деструктивного поведения.
____Четкое объяснение последствий в случае продолжения деструктивного поведения.
____Разработка с клиентом плана решения проблем.
____Если клиент отказывается менять свое поведение:
____терапевт обсуждает с клиентом терапевтические задачи;
____терапевт избегает ненужного противостояния и конфликтов;
____терапевт предлагает “отпуск от терапии”, пока клиент нс научится справляться со своим деструктивным поведением.
Когда препятствующее терапии поведение создаёт трудности для выполнения домашних заданий, им занимаются при обсуждении домашней отработки навыков. Я уже говорила об этом в предыдущих разделах этой главы. Что касается большинства других видов препятствующего терапии поведения, ведущие тренинга навыков должны применять стратегии при деструктивном для терапии поведении, описанные в табл.5.3, более мягко и осторожно, или же применять описываемые ниже стратегии отношений.
Стратегии отношений
Принятие отношений
Принятие отношений при групповом тренинге требует, чтобы ведущие испытывали и выражали принятие членов группы в нескольких разных сферах. Во-первых, как и в индивидуальной психотерапии, клинический прогресс каждого клиента должен приниматься таким, как он есть. Должны также приниматься отношения между ведущими и членами группы, между членами группы и другими терапевтами, между отдельными членами группы, между ведущими, между группой в целом и ведущими. Такая сложность ситуации и многоаспектностъ отношений делают задачу принятия достаточно сложной, поскольку создают чрезмерную нагрузку; вследствие перегрузки возникает обратная реакция — жёсткость и непринятие. Существенно важно избегать “косметического ремонта” конфликтов и болезненных эмоций в группе. Многим индивидам с ПРЛ чрезвычайно трудно даётся групповой тренинг навыков. Некоторые проходят тренинг навыков только потому, что их к этому обязывают; такие клиенты испытывают дискомфорт и не могут эффективно осваивать новое поведение. Другим индивидам тренинг навыков кажется чем–то ненужным, несоответствующим их возрасту или просто глупым. Некоторых клиентов быстро деморализуют неудачные попытки освоения навыков.
Групповой тренинг навыков с пограничными клиентами не обладает естественными характеристиками, которые подкрепляли бы усилия ведущих. Ведущие часто наталкиваются на безразличие, неповиновение, неадекватные и зачастую радикальные реакции клиентов на малейшую ошибку; им часто приходится действовать в атмосфере отчуждённости, враждебности, безразличия или неблагодарности. Ведение таких групп сопряжено с большим риском ошибок. Ведущий может ожидать не только частых и серьёзных ошибок со своей стороны, но и острых реакций на ошибки другого ведущего. Навыки принятия действительности имеют существенно важное значение, чтобы избежать деструктивной реакции на ошибки.
Атаки членов группы или их угрозы в адрес ведущих почти всегда являются результатом непринятия отношений. Принятие требует некритичной позиции и восприятия всех проблем как составляющей терапевтического прогресса — как говорится, всё, что Бог ни даёт, к лучшему. Ведущие обязаны понимать, что наиболее проблемные реакции группы — неизбежный результат паттернов пограничного поведения. Другими словами, если бы клиенты с ПРЛ не имели тех проблем, которые выводят из себя ведущих, они не нуждались бы в тренинге навыков. Если ведущие не могут понять этого, они, скорее всего, встанут на позицию отвергания и обвинения клиентов, которая может быть не настолько очевидной, чтобы бросаться в глаза, но всё же будет иметь ятрогенный эффект для терапии. Можно сказать, что ведущему требуется “лёгкий” характер — врождённый или приобретённый.
Стратегии укрепления отношений
Стратегии укрепления отношений (которых я вкратце касалась при обсуждении контрактных стратегий в главе 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) подразумевают такое поведение терапевтов, которое повышает терапевтическую ценность отношений с клиентами. Это поведение делает отношения терапевтов и клиентов чем–то большим, чем просто поддержкой или дружбой. Позитивные межличностные отношения сотрудничества при тренинге навыков не менее важны, чем при индивидуальной психотерапии. Однако формирование таких отношений в контексте группового тренинга навыков характеризуется гораздо большей сложностью, кратной вовлечённому в отношения количеству участников. Задача ведущих — установить позитивные отношения сотрудничества как между собой и членами группы, так и между отдельными членами группы.
