Немецкие психиатры больше доверяют тестовой психологической диагностике, чем качественным диагностическим возможностям психо-аналитического метода (ср. гл. VIII). Поэтому скорее всего они также мало обратят внимание на предлагаемую главу, как и на психоанали-тические аспекты психиатрических картин болезней, представленные в книге "Психоаналитическое учение о болезнях" Вольфгангом Лохом в 1967.
Социологи и просвещенные неспециалисты, напротив, найдут следующие главы весьма, интересными. Начнем же в виде исклю-чения не с шизофрении, а с более "маргинальных" депрессий, которые, однако, вследствие своей частоты имеют не меньшее значение .
4.2. Депрессивные психозыили психотические депрессии
Разграничение и симптоматика
Депрессивные состояния уже встречались нам в рамках учения о неврозах (ср. гл. VI 2.). Показанные там психодинамические взаи-мосвязи (переживание потери, тема вины, проблемы самооценки) встречаются и при психотических депрессиях или депрессивных пси-хозах. Значительная разница, однако, состоит в том, что решающий бессознательный процесс -- депрессивный процесс -выражен при депрессивном психозе в большей степени не только количественно, но и качественно.
Наблюдаемая симптоматика характеризуется депрессивным трио:
1. Замедленное мышление, содержание которого вращается вокруг чувства вины, неполноценности, ничтожности и отсутструющего само-уважения.
2. Подавленное настроение и
3. Замедленная моторика.
Три симптоматические области в своем трагическом сужении лич-ной перспективы часто ведут к мыслям о самоубийстве и суицидным идеям. Тем самым депрессии являются серьезными, угрожающими жизни заболеваниями. Симптомы носят преимущественно фазный характер, способный длиться в течение нескольких недель и месяцев. Биполярное развитие процесса характеризуется отчетливой сменой депрессии и мании (ср. гл. VI. 4.3.). Сюда относятся типичные дневные колебания с ухудшением утром и улучшением вечером, как и типичное ухудшение телесных функций с отсутствием аппетита и нарушением сна. Все это можно рассматривать в противовес невротическим депрес-сиям. при которых отсутствуют вышеупомянутые особенности. Частые при поихотических депрессиях маниакальные (иллюзорные) идеи (Wahnideen) и невозможность воплощения своих замыслов в реаль-ность (gestoerte Realitaetspruefung) также отсутствуют при невротиче-ских депрессиях.
Бессознательные процессы
Решающие бессознательные процессы относятся к конфликтам вле-чений (Triebkonflikte) как сексуального, так и агрессивного плана. На-рушается генитальная сексуальность, в широком смысле, угасая вовсе. Вместо этого больные подавлены вспышками собственной агрессив-ности, направленными против собственной личности и причиняющими серьезный вред самому больному. Налицо стремление к деструкции и саморазрушению.
Пассивно-оральные конфликты (passiv-orale Konfhkte) вращаются вокруг желаний получить, наконец, удовлетворение. Если этого не про-исходит, то оставшаяся ни с чем личность, испытывает разочарование. ведущее к реактивному гневу; здесь же пролегает путь к страху уничто-жить в реактивном гневе то. что еще дает возможность жить.
Такие конфликты, вращающиеся вокруг желаний "иметь-хотеть" (Haben-wollen) и гневом от разочарования лучше всего рассматривать как конфликты орально-садистические. По мнению Мелани Клейн (Klein. 1977), они особенно сильно выражены оттого, что имеют, в ко-нечном счете, физиологическую природу и угнетают людей изнутри. Поэтому вполне справедливо использовать выражение "эндогенная" депрессия, т.е. депрессия, идущая изнутри.'
При более детальном анализе депрессивных состояний обнаружива-ются и внешние причины депрессивной угрюмости, а именно -- разочарование во вполне обоснованных желаниях, после того, как к ним было проявлено минимальное внимание и участие со стороны других людей. Главная особенность депрессивного процесса -- это аффектив-ное состояние бессилия и беспомощности. При этом. согласно Эдварду Бибрингу (Bibring, 1953), речь идет об основном человеческом способе реагировать на фрустрацию. который столь же обоснован, что и реакция страха в виду конкретной опасности.
Любой из нас желает быть любимым и уважаемым. Каждый стре-мится чувствовать себя значительным, сильным и уверенным. Всякий человек хотел бы любить других людей.
Именно осечки (Versagungen) этих трех желаний и ведут реактивно к депрессиям. Подобные желания относятся к вопросу самооценки в психоналитической нарцистической теории и действующим в ней подразделам, касающимся нарцистической регуляции. Описанный там раз-лад между личными идеалами и реальным поведением при психотических депрессиях является экстремально огромным и, фактически, явно преувеличенным. Связанное с этим неприятное душевное состоя-ние приобретает поистине масштаб невыносимости: депрессивный боль-ной чувствует себя абсолютно ничтожным, никому не нужным и ничего не стоящим.
У депрессивной личности отсутствуют те защитные механизмы, ко-торые находятся в распоряжении личности нарцистической. В этом их качественное отличие друг от друга. Но все же некоторые защитные механизмы, например "расщепление", у депрессивного больного сохра-няются. Характерен также защитный механизм изолирования (Einkapselung -- Rosenfeld, 1985). Депрессивный больной бессознательно пытается сохранить самоуважение (листанное Я", Winnicott, 1965) в ситуации напора обесценивающих и разрушительных процессов посредством своей "изоляции". "Истинное Я" тем самым действитель-но сохраняется, однако, надобность в нем в последующем отпадает. поскольку оно становится неприступным -- защитный механизм оказы-вается малопригодным.
Малопригодной в этой связи оказывается и защитная попытка идентификации с угрожающим, преследующим и наказующим объе-ктом. Успех защиты здесь заключается в том, чтобы устранить си-туацию вечного мучения, наказания, преследования. Приносимая при этом жертва -- это частичная при невротических и полная при психотических депрессиях конвертация самости (Selbst) в угрожающий объект.
Депрессивный процесс
При психотическом типе депрессивный процесс состоит в том. что обширные части личности пропадают (в структурной модели Фрейда -- "Я"или эго) под воздействием угрожающей инстанции (в структурной модели Фрейда -- супер-эго или "Сверх-Я"). Они "завоевываются", "захватываются" -- читатель простит мне мои милитаристские метафо-ры -- поначалу угрожающей, а затем и непосредственно атакующей ин-станцией и, в конце концов, "становятся ее собственностью", если не сказать "поглощаются ею".
Однако депрессивный процесс может состоять и в том, что "Я" под-чиняется умозрительной или реальной власти "Сверх-Я" и позволяет ей себя "поглотить", как бы полностью капитулируй. Чаще всего на грани-це между внутренней (личной) и внешней областью находится бурное "Туда -- сюда" (Hin und Her) -- промежуточная область, в которой берет верх то одна, то другая сторона. Тем самым, описанным психиат-рами различным состояниям между:
а) заторможенной депрессией, в которой "Я" капитулировало перед "Сверх-Я" и
б) возбужденной депрессией, в которой борьба между "Я" и "Сверх-Я" в полном разгаре (см. табл. 11), находится вполне логичное объяснение.
Используя язык образов, Фрейд говорит о том. что тени, "Сверх-Я" пали на "Я". Сомнительное достижение защиты состоит в том, чтобы по меньшей мере не контактировать с угрожающим, наказующим или пре-следующим объектом. Правда, потеря за это самости -- цена слишком высокая. Еще один недостаток заключается в том, что под действием депрессивного процесса "захвата Я" пропадают и хорошие составляю-щие объекта, их больше нет во внешнем распоряжении (когда яблоко съедено, его уже нет в моих руках).
В отличие от невротических депрессий при депрессиях психотических собственные и привнесенные внешней средой (fremde) части лич-ности отделены друг от друга не столь явственно. В этой психодинами-ческой особенности психотическая депрессия столь же психотична сколь шизофрения, даже если депрессивная личность не расщеплена наподо-бие шизофренической на множество частей. В этом состоит серьезное качественное отличие от невротической депрессии, при которой грани-цы между "Я" и "Не-Я" (Nicht-ich) все время строго соблюдаются.
Таблица 11. "Пснхотический" тип депрессии: "Я" почти полностью занято, "поглощено" "Сверх-Я". "Свсрх-Я" словно тень падает на "Я".
В заключение представим депрессивный процесс в хронологической последовательности.
1. Он начинается с разочарования в себе или другом.
2. Это ведет к нарцистической обиде.
3. Появившаяся беспомощность становится невыносима.
4. В связи с этим больной в качестве компромисса с обидой бессоз-нательно пытается получить нарцистическую подпитку от объекта.
5. Возникающая при этом зависимость создает дополнительное ощущение нарцистической обиды, от которой поэтому необходимо отказаться.
