Организационные потребности. И здесь возникает проблема, насколько консервативен или новаторски смел может быть терапевт в своих усилиях в данном учреждении. Если он слишком решителен и смел, у него будет большой процент отказов от лечения и больше «неприятных случаев», что вызовет тревогу у руководителей и приведет к осуждению, даже если этот терапевт достигает лучших результатов, чем его более консервативные коллеги.
Диаграмма власти. Чтобы детально обдумать все эти три аспекта организационного контракта: административный, профессиональный и психологический, — терапевт должен начертить неформальную «диаграмму власти», такую, какая показана на рисунке 26 (в главе 6), включая всех внутри учреждения и как можно больше тех, кто находится за его пределами. Например, полная диаграмма власти государственного федерального лечебного учреждения начинается с лифтера и регистратора (который может время от времени давать дружеские советы пациентам), включает весь медицинский персонал вплоть до директора, затем поднимается до вашингтонской иерархии, заканчиваясь президентом (к которому пациент может обратиться письмом или через заинтересованную организацию). В случае больницы штата диаграмма власти должна включать персонал отдела здравоохранения штата и заканчиваться губернатором. Терапевт должен обдумать, за какие аспекты каждый человек в этой иерархии будет считать его, терапевта, ответственным и чего именно каждый из них будет ожидать от программы групповой терапии. И должен сформулировать планы, как соответствовать этим ожиданиям.
Хотя на первый взгляд такая дотошность может показаться излишней, всякий, кто вспомнит сенсационные разоблачения и расследования последних лет в психиатрических лечебных учреждениях, согласится с их необходимостью. Всякое неприятное происшествие в учреждении может стать объектом безжалостного пристального внимания со стороны прессы. Любая неудача терапевта в прошлом будет приплюсована к неудачам других программ лечебного учреждения, а это может привести к тому, что кто-то потеряет работу. Поэтому терапевт должен рассматривать все эти возможности и прояснить для самого себя, что он ответствен и на какие компромиссы он готов пойти, чтобы уравновесить прогресс в лечении с другими факторами.
Контракт терапевта с пациентом. Контракт терапевта с пациентом имеет те же аспекты, что и организационный контракт: административный, профессиональный и психологический. На административном уровне терапевт должен объяснить пациенту взаимоотношения между собой, организацией и им. Он должен обдумать не только то, что сообщает пациентам, но также то, как они со своей стороны поймут его организационную роль и ответственность.
На профессиональном уровне самый острый вопрос — вступит ли терапевтическая цель в противоречие с пониманием пациентом административного контракта, особенно если пациент получает материальную помощь от данного или любого другого учреждения. Тогда перед пациентом может возникнуть дилемма: добиться улучшения состояния и потерять помощь или продолжать болеть и сохранить ее. Эта дилемма оказывает сильное влияние на психологический аспект контракта терапевта с пациентом, на «игры», которые скорее всего будут разыгрываться в группе. Часто есть все основания сомневаться в том, что пациенты будут на самом деле придерживаться того, о чем говорят. Аналогичные соображения возникают в армейский клиниках, когда в сознании пациента решающим становится вопрос возвращения к службе, какой бы опасной она ни была; и наоборот — в лечебных учреждениях исправительных заведений, где для пациентов тоже становится критическим вопрос о том, как бы в этом учреждении оставаться.
Поэтому в таких ситуациях следует реалистично прояснить контракт терапевта с пациентом. Обязательства терапевта перед ним («Моя работа заключается в том…») и обязательства пациента перед терапевтом («Причина моего посещения группы в том…») должны быть сформулированы ясно и недвусмысленно, так, чтобы можно было немедленно обсудить любые колебания или нерешительность с каждой стороны и прояснить скрытые двусмысленности. Если подобные разъяснения приводят к четким обоюдным обязательствам, терапевт будет приятно удивлен тем, как много сможет он узнать о собственных мотивациях под пристальным вниманием пациентов, которые будут стараться изо всех сил.
Если все три аспекта этих двух контрактов — с лечебным заведением и с пациентом — не будут обдуманы заранее, терапевт может позже столкнуться с большими потерями времени и энергии. На этой начальной стадии в особенности нет места наивному и некритичному восприятию неточных и непроясненных заверений в желании и доброй воле. Терапевт должен сохранять скептическое отношение и быть настороже, пока не получит отчетливого представления о реальных целях всех сторон, включая себя самого. И только после прояснения всех возможностей он может позволить себе роскошь быть добрым парнем.
Частная практика. В частной практике ситуация другая. Здесь терапевт почти исключительно ответствен только перед пациентом; воздействие властей, внешних по отношению к группе, настолько маловероятно, что в обычных условиях его может не принимать во внимание самый осторожный и осмотрительный специалист. Здесь не существует организационного контракта за исключением положений этического кодекса, если только за лечение не платит какая-нибудь внешняя организация; в этом случае правила такой организации могут иногда оказаться помехой. Контракт с этой способной вызвать помехи организацией должен рассматриваться, как любой другой организационный контракт. В «чистой» частной практике на контракт с индивидуальным пациентом оказывает благотворное влияние тот факт, что пациент стремится к лечению по собственной инициативе и, по крайней мере, обычно сам верит в свои мотивации — облегчение своего состояния.
Но даже в «чистой» частной практике терапевт должен тщательно проанализировать контрактную ситуацию. Если за лечение пациента платит кто-то другой (как, например, в случае несовершеннолетних) или пациент подвергается лечению принудительно (как часто бывает в случаях грозящего развода или неумеренного пьянства), терапевт может оказаться вовлеченным в «трехстороннюю игру» и кончить тем, что у него на руках окажутся самые плохие карты, то есть он потеряет не только пациента, но и плату. Поэтому нужно добиваться, чтобы все заинтересованные стороны ясно понимали и практические требования терапевтической ситуации (организационный контракт), и возможности и ограничения предлагаемого лечения (профессиональный контракт). В таком случае терапевт меньше рискует в профессиональном и финансовом отношении и может больше внимания уделять психологическим аспектам контракта, которые становятся частью его работы.
Добросовестный групповой терапевт готовится в двух отношениях: профессиональном и личном. В профессиональном отношении он не станет разворачивать терапевтическую программу, к которой недостаточно подготовлен, по крайней мере в отсутствие квалифицированного руководителя. Например, он не станет заниматься психоаналитической терапией, трансакционным анализом или психодрамой, если не получил достаточной подготовки в этих сферах или не может найти квалифицированного руководителя. В личном отношении он рассмотрит свои мотивы и укрепится против искушений или потакания собственным слабостям.
Образование. Идеально, если терапевт имеет предварительную подготовку в психоаналитической теории и практике, в трансакционном анализе, в принципах групповой терапии и групповой динамики. Подготовка в области групповой динамики должна исходить из авторитетного источника, поскольку в этой области большинство клиницистов такой подготовки не имеет. Обычно считается, что знания индивидуальной психодинамики и некоторого опыта в групповой терапии достаточно для занятий групповой динамикой. Но это не так. Групповая динамика — особая область науки, которая требует серьезного изучения для осуществления эффективного лидерства в терапевтической группе и контроля за ней. В этой области для клинической компетентности недостаточно ни положений современной клинической литературы, ни знакомства с принципами фрейдовской групповой психологии. К несчастью, современный «исследовательский» подход социальной психологии и социологии имеет лишь ограниченную ценность для группового терапевта. Гораздо более уместны и реалистичны работы старых мыслителей, подытоженные Отто Джерке. Для более основательной подготовки терапевт должен также познакомиться с экзистенциальной терапией, гештальт-терапией с ее достойным похвалы ударением на необходимости наблюдений, с современной юнгианской психологией, с психодрамой и с идеями Триганта Барроу.
