“Ты оставляешь обычный мир позади (см. сценарий 10.7) и (ребенок открывает глаза) открываешь глаза, чтобы увидеть, как далеко ты спустился по ступенькам, убедиться, что все осталось также, как и перед тем, как ты их закрыл. Четыре... Пять...” и т. д.
Если глаза ребенка открыты, в то время как терапевт дает инструкции для самостоятельного пробуждения от гипноза, это тоже можно включить в сценарий: “...Три... Два... Почти уже здесь. Один. Глаза открыты, ты вполне очнулся ото сна. Очень хорошо. Видишь, как здорово ты можешь это делать!”
Словом, любое изменение можно включить в сеанс как неотъемлемую его часть. Это утверждение верно в отношении взрослых, но еще больше, возможно, распространяется на детей. Непредвиденные или навязчивые происшествия разрушительно действуют на ребенка только в том случае, если “выбивают из колеи” терапевта. Смелое и уверенное управление, способность самостоятельно мыслить и осуществлять мгновенные изменения в сценарии — это все, что нужно при работе с детьми.
Глава 11. Нарушение привычек и поведения
Наиболее распространенными нарушениями поведения детей в лечебной практике являются ночной энурез, обкусывание ногтей и выдергивание волос. Мы здесь не будем употреблять такой термин, как “расстройство навыков” применительно к состояниям, которые хотя и являются нежелательными и могли бы характеризоваться словом “привычка”, но, тем не менее, более точно их можно определить с помощью других категорий патологических состояний (таких, как навязчивые идеи и состояния тревоги). Например, родители нередко обращаются за помощью в случае, когда их ребенок просыпается ночью, с плачем приходит к ним в комнату и остается там до утра или же его с трудом возвращают в кровать. Зачастую это происходит по нескольку раз за ночь. Стереотипы такого рода не следует рассматривать ни как проблему только самого ребенка (так как подобное поведение на самом деле является сложным взаимодействием между родителями и ребенком), ни как явление, связанное исключительно с привычкой.
Многие, хотя отнюдь не все, нежелательные привычки сначала проявляются как симптомы беспокойства, тревоги или даже страха. Важно выявить истинную причину и значение данной модели поведения и установить, является ли такое поведение “пустой привычкой” на текущий момент или же это — способ облегчения какого-то горя, конфликта или другого процесса, происходящего в подсознании. Если проблема, лежавшая в основе возникновения данного нарушения, все еще актуальна, то даже при том, что ребенок хочет избавиться от вредной привычки и для этого добросовестно выполняет все упражнения, привычка все равно останется или сменится какой-нибудь другой.
Поставить правильный дифференциальный диагноз обычно помогают тщательно собранные сведения о развитии ребенка и его семьи, о том, с чего началась и как развивалась данная проблема, а также детальное исследование личности ребенка и его жизни в настоящее время. В этой главе речь пойдет о методах лечения с использованием гипноза, созданных для устранения нарушенных форм поведения, полностью или в значительной степени утративших свое функциональное значение и влияние. В тех случаях, когда диагностическая оценка указывает на то, что данное поведение активно подкрепляется тревогой или чувством опасности, связано с эмоциональным давлением и остается, следуя терминологии психоаналитиков, “сверхдетерминированным”, скорее стоит обратиться к аналитическим методам, а не к тем, о которых идет речь в этой главе. Возможно, будет более целесообразно применять методы, которые задействуют других членов семьи, а не индивидуальную терапию, независимо от того, используется методика гипноза или нет.
Как и при лечении поведенческих нарушений у взрослых, в данном случае важно сделать так, чтобы действия, в которых эти расстройства проявляются, производились сознательно. Например, ребенок, постоянно грызущий ногти, очень часто даже не осознает, что он делает, до тех пор, пока не перестает делать это, если вообще осознает. Обычно родители и другие окружающие ребенка люди пытаются сами “вылечить” его привычку, либо увещевая его, либо применяя “негативное подкрепление” (то есть наказывая его), после того как эта привычка уже закрепилась.
Изучение таких случаев показывает, что родители начинают ругать ребенка или вмешиваться каким-либо другим образом слишком поздно и уже не могут повлиять на его поведение, а впоследствии ребенок проделывает это в то время, как его ругают или наказывают. В результате, когда ребенок начинает грызть ногти, его охватывает тревога. Тревога иногда может укорачивать время, в течение которого ребенок грызет ногти, но чаще лишь увеличивает, так как является дополнительной нагрузкой для ребенка, которую тот, в свою очередь, старается уменьшить, обкусывая ногти. Кроме того, по мере нарастания тревоги могут появиться дополнительные расстройства в виде “нервозных привычек”.
Большинство нежелательных привычек появляются как способ снятия напряжения, причем чаще всего они оказываются проявлением так называемого смещенного поведения.
В случае с животными это относится к действиям, целью которых является снятие напряжения. Например, кошка в случае конфликта с другой кошкой внезапно перестает угрожать своей сопернице и начинает умываться. Это, конечно, совершенно не подтверждает концепции психоаналитиков, называемой “смещением поведения”. Аналитическое понимание этой фразы связано со смещением аффекта и значения действия из одного контекста в другой: отец, разозленный начальником на работе, приходит домой и начинает придираться к жене; та, в свою очередь, находит причины чтобы накричать на детей, а дети в результате бьют собаку. Из-за структуры и природы отношений, в условиях которых происходит взаимодействие, отсутствует возможность проявления злости по отношению к истинному объекту, и таким образом злость вымещается в более безопасном направлении.
Зачастую обнаруживается, что, хотя уже нет изначальных причин нежелательного поведения, оно все равно некоторым образом остается связанным с тревогой и ее выражением. Действие совершается, когда тревога возрастает или когда человек испытывает беспокойство в связи с ослаблением влияния какого-либо отвлекающего фактора. Чаще всего родители жалуются на то, что их ребенок грызет ногти или выдергивает волосы, когда смотрит телевизор или читает книгу. Данное поведение появляется потому, что ребенок неактивен и, следовательно, не может контролировать свою тревогу посредством какого-то занятия. Другим вариантом возникновения данных видов поведения являются ситуации, в которых ребенок стесняется, запутывается и из-за этого испытывает увеличение напряжения.
В некоторых случаях тревога связывается с нарушениями вследствие попыток родителей избавиться от них, то есть сами действия становятся целиком “пустой привычкой”, практически не несущей функции снятия напряжения, но каждый раз во время этих действий ребенок ощущает напряжение или тревогу, так как его за них уже ругали или каким-то образом наказывали.
В то время как главной составляющей подхода к лечению нарушений поведения является избавление от привычного поведения, второе направление воздействия — это снятие тревоги и напряжения там, где это возможно, или, если такой путь больше подходит, совладание с побуждающими ситуациями.
Общеизвестный принцип поведенческой терапии заключается в том, что положительное подкрепление в случае правильного применения оказывает более сильное терапевтическое действие при лечении нарушений поведения, нежели наказание. Поэтому мы стараемся применять поощрение таким образом, чтобы положительное поведение осуществлялось пациентом автоматически. Эта модель аналогична той, что была предложена в рамках программы по борьбе с курением (см. главу 6). Каждый раз, когда ребенок прекращает грызть ногти, его ждет какое-то поощрение. Мы также используем такие поощрения, как создание ощущения власти, зрелости, гордости, довольства своим внешним видом (особенно в случаях с ногтями и волосами), а также другие подходящие виды подкрепления. Сценарий 11.1 направлен на избавление от привычки, свойственной многим детям (и взрослым), — обрывания и обкусывания кожи вокруг ногтей, но может быть также использован в целях избавления от других привычек.
Сценарий 11.1. Избавление от привычки обкусывать заусеницы
(Индукция и погружение выполнены. Если это приемлемо для данного ребенка, разрешите ему некоторое время побыть в “личном прибежище”, после чего попросите его вернуться.)
Сейчас, просто слушая мой голос, вы чувствуете себя по-настоящему расслабленным и счастливым. Сейчас вы будете делать то, что делаете каждый день, но мы слегка изменим это, и вы увидите, что получится, если вы не будете обрывать кожу на пальцах. Представьте, что вы находитесь дома и смотрите телевизор. Какая ваша любимая телевизионная программа? Отлично. Итак, вы сидите перед телевизором, и программа (та, которую выбрал ребенок) только что началась. Напойте, если можно, музыку, которая играет. Хорошо. Теперь обратите внимание на то, что ваши руки сложены вместе. Пальцы одной руки касаются пальцев другой, и вы чувствуете участок неровной кожи на одной из рук: он торчит, и это слегка раздражает. Вы чувствуете это? Хорошо. Один палец начинает давить на этот маленький кусочек кожи, и вы начинаете чувствовать его все отчетливее. Вы уже захватываете ногтем этот кусочек кожи. А теперь ваши руки становятся твердыми и тяжелыми, как два куска стали, такими твердыми и тяжелыми, что вы не можете ими двигать. Чувствуете это? Возможно, придется подождать пару минут, чтобы ваши руки стали еще тяжелее. Вам это нравится? Хорошо. Вы не можете согнуть пальцы и даже двигать ими, но вы можете двигать руками таким образом, чтобы развести их одну от другой. Разведите руки. Сделали это? Хорошо. А теперь обратите внимание, что, по мере того как вы отдаляете руки друг от друга, вы чувствуете, что они снова расслабляются и делаются мягкими. Теперь вы снова можете двигать пальцами и чувствуете себя расслабленным и счастливым, также как и в самом начале. Вы чувствуете это? Отлично
