Аарон Бек - Когнитивная психотерапия расстройств личности

Джек: Я думаю, что это того не стоит. Это потенциально опасно, беспорядочно — фактически все мои отношения беспорядочны. Женщина хочет познакомиться поближе, но я не разделяю ее интерес.

Психотерапевт: Что случается, когда вы делаете предсказания относительно отношений?

Джек: После этого я просто не пытаюсь их установить. Мне не хватает мотивации, чтобы попробовать завязать отношения.

Психотерапевт: Поэтому вы постоянно сомневаетесь, заниматься этим или нет?

Джек: Да, это выглядит как разумная цель, но когда я думаю о конкретных действиях и фактических отношениях, это становится отвратительным.

Психотерапевт: Возможно, было бы полезно принять то или иное предварительное решение: либо пробовать установить отношения и противодействовать мыслям, которые препятствуют этому, либо решить не устанавливать отношения в этот раз и убрать это из списка целей. Что вы думаете?

Джек: Я полагаю, что решение должно быть принято, — давайте попробуем еще раз.

Психотерапевт: Хорошо, но из опыта мы знаем, что возникнут некоторые мешающие нам когнитивные структуры, верно?

Джек: Верно.

Психотерапевт: Давайте посмотрим, как мы можем справиться с ними. Что первое приходит вам в голову, когда вы думаете о том, чтобы пригласить куда-нибудь женщину?

Джек продолжил определять мешающие ему мысли, с которыми нужно поработать. Из этого разговора становится понятно, что ему трудно заинтересоваться отношениями.

Джек встретился с несколькими женщинами, но только одна из них немного его заинтересовала. В этих отношениях имелись некоторые трудности, потому что женщина жаловалась, что Джек был не очень разговорчив. В то время Джек и психотерапевт обсуждали эмпатию и ее ценность в отношениях. Но Джек сообщил, что опыт подтверждает его мнение о беспорядочности и нежелательности отношений. Он не получал удовлетворения от этих отношений и полагал, что общался с этой женщиной в основном из-за того, что он «должен» был попробовать это. Он думал, что вряд ли продолжит эти отношения, если сохранится конфликт.

В этот момент Джек решил прекратить лечение. Так как его депрессия была устранена и он иногда спонтанно сообщал о вещах, которые он мог бы находить приятными, его первичная цель была достигнута. Кроме того, он значительно развил свои социальные навыки (хотя часто был все еще неловок в общении) и обнаружил некоторую ценность отношений с людьми. Этот случай — хорошая иллюстрация того, как представление клиента о подкреплении может отличаться от подобных представлений психотерапевта или общества. Как только установлено, что избегание отношений не является результатом страха, важно, не забывая о его системе взглядов на отношения с людьми, помочь шизоидному человеку структурировать жизнь так, чтобы он мог больше получать от нее.

Наиболее важным аспектом предупреждения рецидивов является участие в добровольных сессиях после того, как формальное лечение закончено. С шизоидами эти добровольные сессии могут проводиться чаще, чем обычно, потому что эти пациенты, вероятно, будут возвращаться к одинокому образу жизни. В ходе этих сессий важно оценить, отмечается ли возвращение какой-либо начальной симптоматики и одинок ли пациент вне психотерапии. Если пациент возвращается к затворническому образу жизни и это не является частью системы убеждений пациента, психотерапевт может чаще проводить такие сессии.

Как уже указывалось, желание шизоидного человека быстро снять симптомы расстройства, не работая с основными допущениями или межличностными проблемами, может противоречить желанию психотерапевта достичь результата лечения. Так как когнитивная психотерапия — это подход, основанный на сотрудничестве, важно, чтобы психотерапевт не навязывал пациенту своих целей. Лучше, чтобы шизоид проходил психотерапию короткое время и покидал ее с позитивным опытом.

Неотзывчивость пациента на похвалу сужает для психотерапевта круг средств воздействия, применяемых в ходе психотерапии. Эта проблема может быть компенсирована использованием других средств мотивации, таких как объяснение ценности лечения и его связи с психотерапевтической целью пациента.

Как можно ожидать, исходя из системы убеждения шизоида, маловероятно, что он будет ценить психотерапевтические отношения. Пациент, скорее всего, будет считать психотерапевта навязчивым, и это может запустить автоматическую стратегию, суть которой в том, чтобы держаться подальше от людей. В отличие от избегающих личностей, которые в конечном счете начинают доверять психотерапевту и ценить его, шизоиды, вероятно, никогда не будут этого делать. Конечно, это может привести к множеству реакций со стороны психотерапевта. Трудно видеть себя участником бесполезного взаимодействия.

Сочетание у этих пациентов эмоциональной холодности, невосприимчивости и недостатка социальных навыков может делать сессии трудными для психотерапевта. Несмотря на это, необходимо всегда проявлять сердечность и сопереживание и откладывать комментарии по поводу того, как пациент ведет беседу, до тех пор пока не будет достигнуто взаимопонимание.

В ходе лечения шизоидный пациент может установить отношения с психотерапевтом и другими людьми. Кроме того, находить в жизни больше удовлетворения. Однако для психотерапевта важно понять, что для достижения небольшого успеха может потребоваться долгое время.

Хотя для шизотипического расстройства личности характерны социальная изоляция, ограниченные или неадекватные эмоции и необычное поведение, наиболее замечательная его особенность — причудливость когнитивной сферы. Когнитивные искажения при этом расстройстве более серьезны, чем при всех других расстройствах личности. Они в целом делятся на четыре вида. Во-первых, у этих людей часто отмечаются подозрительность или параноидные идеи. Во-вторых, они испытывают идеи отношения, такие как уверенность в том, что события, на самом деле не имеющие к ним никакого отношения, значимо с ними связаны. Третий вид когнитивных искажений касается странных убеждений и мыслей о сверхъестественном. Например, они могут полагать, что рядом с ними находится мертвый родственник или что окружающие читают их мысли. Наконец, люди с этим расстройством часто испытывают иллюзии — например, полагая, что они видят людей среди теней или в рисунке обоев.

Эти типы когнитивных структур также отражены в странной речи. Хотя их речь последовательна и нет никаких случайных ассоциаций, шизотипические личности часто отклоняются от темы, обстоятельны, рассеянны или слишком скрупулезны. Как можно было ожидать, нередко эмоции такого человека также своеобразны, ограниченны или неадекватны ситуации.

В соответствии с этим набором особенностей шизотипический человек часто ведет себя неадекватно. Например, один шизотипический пациент каждый день тратил часы на то, чтобы навести порядок в шкафах. Неадекватное поведение приводит к предельной социальной изоляции, связанной с этим расстройством. Искаженные когнитивные структуры пациентов, касающиеся других людей, и их трудности и стесненность при социальных взаимодействиях ведут к развитию социальной тревоги. Хотя у шизоидов могут отмечаться недостаток желания или низкая оценка отношений, гораздо более вероятно, что они избегают отношений из-за тревоги. Критерии для шизотипического расстройства личности по DSM-III-R перечислены в табл. 7.4.

А. Тотальный паттерн недостатка межличностных связей, а также странные мысли, внешность и поведение, проявляющиеся с ранней взрослости и присутствующие в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) идеи отношения (исключая бред отношения);

2) чрезмерная социальная тревога, например крайний дискомфорт в социальных ситуациях с участием незнакомых людей;

3) странные убеждения или мысли о сверхъестественном, влияющие на поведение и несовместимые с нормами данной культуры, например подозрительность, вера в ясновидение, телепатию или «шестое чувство», в то, что «другие могут чувствовать мои чувства» (у детей и подростков — причудливые фантазии или рассеянность);

4) необычные перцептивные переживания, например иллюзии, ощущение присутствия силы или человека, несуществующего на самом деле (например, «я чувствовал, как будто моя мертвая мать была со мной в комнате»);